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39 风湿病科 浊瘀痹(痛风性关节炎)中医诊疗方案(2017年版)

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2022年4月17日发(作者:上海看皮肤过敏的医院)

浊瘀痹(痛风性关节炎)中医诊疗方案

(2017年版)

一、诊断

(一)疾病诊断

1.中医诊断标准

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.

1-94)。

多以单个趾指关节,卒然红肿疼痛,逐渐疼痛剧如虎咬,昼轻夜甚,反复发

作为主,可伴发热,头痛等症。多见于中年老年男子,可有痛风家族史。常因劳

累,暴饮暴食,吃高嘌呤食物,饮酒及外感风寒等诱发。反复发作后可出现“块

瘰”(痛风石)。血尿酸增高,发作期白细胞总数可增高。

2.西医诊断标准

参照中华医学会风湿病学分会《原发性痛风诊断和治疗指南(2011版)》。

1.急性痛风性关节炎:是痛风的主要临床表现,常为首发症状。反复发作的

急性关节炎、无症状的间歇期、高尿酸血症,对秋水仙碱治疗有特效的典型病例,

目前多采用1977年美国风湿病学会(ACR)的分类标准进行诊断,同时应与蜂窝织

炎、丹毒、感染化脓性关节炎、创伤性关节炎、反应性关节炎、假性痛风等相鉴

别。

2.间歇期痛风:为反复急性发作之间的缓解状态,通常无明显关节症状,此

期诊断有赖于既往急性痛风性关节炎反复发作的病史及高尿酸血症。

3.慢性期痛风:反复急性发作多年,受累关节肿痛等症状持续不能缓解,皮

下痛风石多于首次发作10年以上出现,是慢性期的标志。

4.肾脏病变:慢性尿酸盐肾病可有夜尿增多,出现尿比重和渗透压降低、轻

度红白细胞尿及管型、轻度蛋自尿等,甚至肾功能不全。此时应与肾脏疾病引起

的继发性痛风相鉴别。

(二)证候诊断

1.急性发作期

(1)湿热蕴结证:发病急骤,局部关节红肿热痛,疼痛剧烈,病及一个或

多个关节,多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安或头痛汗出,小便短黄,舌红苔

黄,或黄腻,脉弦滑数。

(2)寒湿痹阻证:关节疼痛,肿胀不甚,局部不热,得温则舒,痛有定处,

屈伸不利,或见皮下结节或痛风石,肌肤麻木不仁,舌苔薄白或白腻,脉弦或濡

缓。

2.间歇期

脾虚湿阻证:无症状期,或仅有轻微的关节症状,或高尿酸血症,或见身困

倦怠,头昏头晕,腰膝酸痛,纳食减少,脘腹胀闷,舌质淡胖或舌尖红,苔白或

黄厚腻,脉细或弦滑等。

3.慢性痛风石病变期

(1)痰浊瘀阻证:关节疼痛反复发作,日久不愈,时轻时重,或呈刺痛,

固定不移,关节肿大,甚至强直畸形,屈伸不利,痛风结石,或皮紫暗,舌质

衬紫或紫,苔厚腻,脉弦或沉涩。

(2)脾肾两虚证:病久屡发,神疲乏力,脘痞纳少,腰膝酸软,关节痛如

被杖,局部关节变形,屈伸不利,昼轻夜重,或在指尖、跖趾、耳廓等处有痛风

结石,舌质淡紫,苔薄白或白腻,脉细濡或沉或兼涩。

二、治疗方法

(一)基础治疗

1.急性发作期要卧床休息,抬高患肢,注意保护受累关节。

2.低嘌呤饮食,禁酒限烟。

3.饮足够的水,保持每天(24小时)尿量2000ml以上。

4.碱化尿液。

5.避免受凉、劳累、外伤。

(二)辨证论治

1.急性发作期

(1)湿热蕴结证

治法:清热利湿,通络止痛

①推荐方药:三妙散合当归拈痛汤加减。炒苍术、川黄柏、川牛膝、独活、

全当归、川芎、虎杖、防风、土茯苓、萆薢、泽泻、牡丹皮等。或具有同类功效

的中成药(包括中药注射剂)。

②中药外敷:选用清热除湿、宣痹通络之品,如芙黄膏或如意金黄膏,凃敷

红肿疼痛关节,每日2次,每次3~4小时。

③中药泡洗技术:根据患者证候特点选用清热利湿,通络止痛中药或随症加

减,煎煮后熏洗患处,每日1~2次,每次15~30分钟。

④三棱针刺络放血:有活血祛瘀、通络止痛的功效,取阿是穴,放血1~2ml,

每周2~3次。还可选用火针疗法、梅花针扣刺结合拔罐法等方法治疗。

(2)寒湿痹阻证

治法:温经散寒,除湿通络

①推荐方药:乌头汤加减。制川乌、炙麻黄、生黄芪、生白芍、苍术、羌活、

当归、土茯苓、萆薢等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

②中药外敷:选用驱风散寒除湿、温经通络药物,如乌头汤制成散剂,黄酒

调匀外敷患处,每日2次,每次3~4小时。

③中药泡洗技术:根据患者证候特点选用温经散寒,除湿通络中药或随症加

减,煎煮后熏洗患处,每日1~2次,每次15~30分钟。

2.间歇期

脾虚湿阻证

治法:健脾利湿,益气通络

①推荐方药:防己黄芪汤加减。黄芪、防己、桂枝、当归、白术、羊藿、

苡仁、土茯苓、萆薢、甘草等。或具有同类功效的中成药(包括中药注射剂)。

②中药泡洗技术:根据患者证候特点选用健脾利湿,益气通络中药或随症加

减,煎煮后熏洗患处,每日1~2次,每次15~30分钟。

3.慢性痛风石病变期

(1)痰浊瘀阻证

治法:活血化瘀,化痰泄浊

①推荐方药:桃红四物汤合当归拈痛汤加减。全当归、川芎、赤芍、桃仁、

茵陈、威灵仙、海风藤、猪苓、金钱草、土茯苓、萆薢等。或具有同类功效的中

成药(包括中药注射剂)。

②中药泡洗技术:根据患者证候特点选用活血化瘀,化痰泄浊中药或随症加

减,煎煮后熏洗患处,每日1~2次,每次15~30分钟。

(2)脾肾两虚证

治法:泄浊化瘀,调益脾肾

①推荐方药:四君子汤和六味地黄丸加减。党参、白术、茯苓、熟地、山茱

萸、泽泻、土茯苓、川萆薢、补骨脂、骨碎补、白芍等。或具有同类功效的中成

药(包括中药注射剂)。

②中药泡洗技术:根据患者证候特点选用泄浊化瘀,调益脾肾中药或随症加

减,煎煮后熏洗患处,每日1~2次,每次15~30分钟。

(三)西药治疗

血尿酸持续升高、痛风频发等预后不良者,以及伴发肾脏病变者,可参照中

华医学会风湿病学分会2011年发布的《原发性痛风诊断和治疗指南》,合并应用

非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素、降尿酸药物等治疗。

(四)其他中医特疗法

1.体针:选穴曲池、合谷、足三里、三阴交、太冲、中脘、天枢、气海、肾

俞、气海俞、大肠俞、中空等穴随症加减,急性期发作期用泻法,缓解期用平补

平泻,均留针30分钟,每日或隔日一次。

2.拔罐:急性发作期,局部毫针密集点刺后,拔罐,每次留罐5分钟。

3.中医外科清创:适用于痛风结石较大、局部破溃者,局部清创,剥除痛风

结石,并予生肌膏外敷包扎。

(五)护理调摄要点

1.饮食调理:忌膏粱厚味,禁酒限烟,限制食盐和脂肪的摄人,饮食控制不

仅包括食物种类的选择,还应注意量和热量的控制。

2.生活调理:劳逸结合,注意保暖和避寒,鞋袜宽松,积极减肥,减轻体重。

3.情志调理:避免过度劳累、紧张与激动,保持心情舒畅,情绪平和。

4.健康教育:避免使用抑制尿酸排出的药物,定期检测血尿酸值,以便调整

用药和防治尿酸性结石。

三、疗效评价

(一)评价标准

参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》

(ZY/T001.1-94),1994年《中药新药临床研究指导原则》痛风相关疗效评价标

准进行疗效评估。

临床控制:关节疼痛、红肿等症状消失,关节活动正常,积分减少≥95%。

显效:关节疼痛、红肿等症状消失,关节活动不受限,积分减少≥70%,<

95%。

有效:关节疼痛、红肿等症状基本消除,关节活动轻度受限,积分减少≥30%,

<70%。

无效:关节疼痛、红肿等症状与关节活动无明显改善,积分减少<30%。

(二)评价方法

指标类别评价指标

无疼痛

(1)关节疼痛

(NRS-11)

症状(15分)

轻度疼痛,不影响日常生活工作

中度疼痛,尚能忍受

痛不可触,需服用止痛药

无红肿

(2)关节红肿

轻度红肿、皮肤纹理变浅,骨标志可见

中度红肿,皮肤纹理基本消失,骨标志不明显

评分标准分值

0

3

6

9

0

2

4

重度红肿、皮肤紧、骨标志消失

无压痛或压痛消失

轻度压痛,患者称有痛

(1)关节压痛

中度压痛,患者尚能忍受,皱眉不适等

痛不可触、压挤关节时患者将肢体抽回

体征(8分)

(2)关节触热

关节触热

(3)关节活动受

关节活动无受限

关节活动受限

6

0

1

2

3

0

2

0

3

(南通良春中医医院)

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