失眠症的诊断与治疗
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失眠症的诊断与治疗
失眠在临床上是最常见的睡眠障碍性疾病。长期、严重
的失眠不仅给患者身体、人际关系、生活和工作等带来负面
影响,还可能导致恶性事故发生。据报告:在中国,有45.4%
被调查者在过去的1个月中,有经历过不同程度的失眠。失
眠严重影响到患者的情绪及社会功能,影响生命质量,失眠
也是心脑血管疾病、糖尿病及抑郁症的独立危险因子。
1.定义(标准):失眠症是以频繁而持续的入睡困难和(或)
睡眠维持困难并导致睡眠感不满意为特征的睡眠障碍。失眠
症可孤立存在或者与精神障碍、躯体疾病或物质滥用共病,
可伴随多种觉醒时功能损害。
2.分类(标准)及历史沿革
2.1根据睡眠障碍国际分类:失眠症分为慢性失眠症(病
程超过3个月)、短期失眠症(病程在1~3个月内)及其他
类型的失眠症。其他类型的失眠症仅在患者不能满足慢性和
(或)短期失眠症的情况下做出诊断,需慎重诊断。与慢性
失眠症相比,短期失眠症的诊断不要求病程≥3个月以及频
度≥3次/周。
2.2历史沿革:近年来,生物-心理-社会医学模式的研
究,发现在很多情况下,各种慢性疾病(高血压、冠心病等)、
精神类疾病(焦虑、抑郁症等)与失眠三者互为因果,原有
的原发与继发性失眠的诊断是不严谨的。因此,对失眠障碍
的诊断不再进行原发、继发的分类,失眠障碍能单独诊断,
也可诊断为其他疾病的并发症。
3.流行病学
3.1危险因素:(1)年龄:为失眠的显著危险因素。慢
性失眠症的现患率从儿童的4.0%、青年人的9.3%,增加到
老年人的38.2%。(2)性别:女性患病风险约为男性的1.4
倍,该比率在45岁人中甚至增至1.7倍;对儿童(12岁)
的调查并未发现失眠存在女性易患性。(3)既往史:曾经存
在失眠发作的人的再次发病率是其他普通人的5.4倍。
(4)遗传因素:有家族史的普通人的新发病率是无家族
史人的3倍;家系研究和双生子研究显示失眠的遗传度在
30%-60%。(5)应激及生活事件:负性生活事件不仅是新
发失眠的危险因素,也是失眠得以慢性化的维持因素。(6)
个性特征:失眠患者往往具有某些个性特征,比如神经质、
内化性、焦虑特性及完美主义。(7)对环境的失眠反应性:
福特应激失眠反应测试(FIRST)量表可用来评估在9种常
见的状态下出现失眠的可能性,得分高人的失眠新发病率
是其他人的3.3倍。(8)精神障碍:70%-80%的精神障
碍患者均报告有失眠症状,而50%的失眠患者同时患有1
种或1种以上精神障碍。(9)躯体疾病:慢性内科疾病患者
往往报告有失眠症状,而失眠人罹患内科疾病的发生率显
著高于非失眠人。
3.2失眠症的现患率:2006年中国睡眠研究会在6个城
市进行的一项研究表明,中国内地有失眠症状者高达
57%。这个比例远超过欧美等发达国家。采用相对严格的诊
断标准,2003年在北京市进行的随机抽样调查中,普通成
人失眠症患病率为9.2%。
3.3自然病程:在1-10年的随访研究中,失眠持续
率为30%-60%,提示失眠的病程具有持续性特征。另一方
面,失眠具有一定(自然)缓解性,病程呈现波动性。失眠
的持续率具有年龄差异,儿童和青少年期失眠持续率约为
15.0%,而中年女性和男性则分别高达42.7%和28.2%。
4.失眠的病理机制和假说
失眠发生和维持的主要假说是过度觉醒假说和3P假说
[3P指的是Predisposing(易感因素)、Precipitating(促
发因素)和Perpetuating(维持因素)]。
4.1过度觉醒假说:该假说认为失眠是一种过度觉醒。
这种过度觉醒横跨24h的日周期。失眠患者在睡眠和清醒时
表现出更快的脑电频率、日间多次小睡潜伏期延长、24h代
谢率增加、自主神经功能活性增加、下丘脑-垂体-肾上腺轴
过度活跃及炎症因子释放增加等。
4.23P假说:该假说认为失眠的发生和维持是由3P因
素累积超过了发病阈值所致。一般来说,易感因素包括年龄、
性别、遗传及性格特征等,可使个体对失眠易感。促发因素
包括生活事件及应激等,可引起失眠症状的急性发生。维持
因素是指使失眠得以持续的行为和信念,包括应对短期失眠
所导致的不良睡眠行为(如延长在床时间)及由短期失眠所
导致的焦虑和抑郁症状等,尤其是对失眠本身的焦虑和恐惧。
目前,广泛应用的认知行为治疗(CBTI)就是建立在3P假
说的基础之上。
5.失眠症的诊断与鉴别诊断
5.1常用的评估方法:失眠的评估方法有主观和客观方
式,主观评估包括自评量表和和他评量表。常用的量表有:
a.匹兹堡睡眠质量指数(PSQI);b.失眠严重指数(ISI);c.
疲劳严重度量表(FSS)、生命质量自评量表SF-36;d.汉密顿
焦虑量表(HAMA)、汉密顿抑郁量表(HAMD);e.睡眠个
人信念和态度问卷(DBAS)等。客观测评工具包括多睡眠
导图和多次睡眠潜伏期试验(MSLT)。多导睡眠图主要用于
睡眠和梦境研究以及抑郁症和睡眠呼吸暂停综合征的诊断,
是评估睡眠质量的标准工具。目前诊断失眠主要的依据还是
患者主诉睡眠困难,并不必须客观的睡眠评估,其他引起睡
眠困难的原因,如不定腿综合征、睡眠呼吸暂停等疾病,以
及由精神类疾病引起睡眠困难,则需要行多导睡眠图的检查。
5.2慢性失眠症诊断标准(根据ICSD-3),如下,且标
准A-F都必须满足:A.患者报告,或患者父母或照顾者观察
到患者存在下列1条或以上:(1)入睡困难;(2)睡眠维持
困难;(3)比期望的起床时间醒来早;(4)在适当的时间点
不肯上床睡觉;(5)没有父母或照顾者干预难以入睡。B.患
者报告,或患者父母或照顾者观察到患者存在下列与夜间睡
眠困难相关的1条或以上:(1)疲劳或萎靡不振;(2)注意
力、专注力或记忆力下降;(3)社交、家庭、职业或学业等
功能损害;(4)情绪不稳或易激惹;(5)日间瞌睡;(6)行
为问题(比如:活动过度、冲动或攻击性);(7)动力、精
力或工作主动性下降;(8)易犯错或易出事故;(9)对自己
的睡眠质量非常关切或不满意。C.这些睡眠/觉醒主诉不能完
全由不合适的睡眠机会(如充足的睡眠时间)或环境(如黑
暗、安静、安全、舒适的环境)解释。D.这些睡眠困难和相
关的Et间症状至少每周出现3次。E.这些睡眠困难和相关的
日间症状持续至少3个月。F.这些睡眠困难和相关的日间症
状不能被其他的睡眠障碍更好地解释。
5.3短期失眠症的诊断标准与慢性失眠症类似,但病程
少于3个月,且没有频率的要求。
5.4鉴别诊断(专家共识):失眠可以作为独立疾病存在
(失眠症),也可以与其他疾病共同存在(共病性失眠症)
或是其他疾病的症状之一。需要区别单纯性失眠症、共病性
失眠症或失眠症状。(1)睡眠障碍:睡眠症状的详细评估流
程见图2。(2)躯体疾病:包括神经系统疾病、内分泌疾病、
心血管疾病、呼吸系统疾病、消化系统疾病、泌尿生殖系统
疾病、肌肉骨骼系统疾病等所致的失眠症状。(3)精神障碍:
抑郁症患者可出现情绪低落、兴趣减退、精神运动性迟滞等
核心症状,双相情感障碍可出现抑郁和躁狂症状,焦虑症患
者除了有典型的焦虑、恐惧、担心,常伴有心慌、呼吸加快
等自主神经症状。此外,其他的精神障碍也是失眠常见的原
因。(4)精神活性物质或药物:抗抑郁药物、中枢兴奋
物、心血管药物、麻醉性镇痛药、平喘药等药物,以及酒精
和烟草等物质均可诱发失眠。
6.失眠症的治疗
总体目标:①增加有效睡眠时间和(或)改善睡眠质量;
②改善失眠相关性日间损害;③减少或防止短期失眠症向慢
性失眠症转化;④减少与失眠相关的躯体疾病或精神障碍共
病的风险。
具体目标:①去除诱发失眠的因素可使部分患者睡眠恢
复正常;②改善睡眠后达到的具体指标,如总睡眠时间6h、
睡眠效率80%-85%、睡眠潜伏期30min、入睡后觉醒时间
30min、降低觉醒次数或者减轻其他失眠症状;③在床与睡
眠之间建立积极和明确的联系;④改善失眠相关性日间损害,
如精力下降、注意或学习困难、疲劳或躯体症状、情绪失调
等;⑤改善与失眠相关的心理行为学问题;⑥避免药物干预
带来的负面影响。
持续性评估:①失眠症治疗过程中,一般需要每个月进
行1次临床症状评估。②在治疗过程中每6个月或旧病复发
时,需对患者睡眠情况进行全面评估。评估方法包括:主观
性评估与客观性评估。持续性评估有助于分析治疗效果和指
导制定下一步治疗方案。③在进行一种治疗方法或者联合治
疗方法无效时,应考虑更换其他心理行为疗法、药物疗法或
联合疗法,同时应注意重新进行病因筛查及其他共存疾病的
评估。④中止治疗6个月后需要重新进行评估,因为这是失
眠症状复发的高危时期。
6.1心理治疗:1.心理治疗的目标:改变失眠患者的不
良认知和行为因素,增强患者自我控制失眠症的信心。总体
的治疗目标是:(1)确认导致慢性失眠的不当行为和错误认
知;(2)让患者了解自己对失眠的错误认知,重塑有助于睡
眠的认知模式;(3)消除努力入睡和增加的觉醒次数之间的
关系,加强床、放松及睡眠之间的良性联系;(4)形成规律
的作息时间,建立健康的睡眠习惯和营造良好的睡眠环境,
有利于重塑睡眠生理周期,增加夜晚的睡眠驱动力;(5)消
除常见的心理生理性觉醒和对睡眠的焦虑。2.心理治疗的形
式:心理和行为治疗是首选的失眠症治疗方法,最常见的是
CBTI。长期来看,CBTI的疗效优于药物疗法。3.具体治疗方
法:(1)睡眠卫生(标准,不推荐单独使用):找出失眠患
者不良的生活与睡眠习惯,从而帮助建立良好的睡眠习惯,
营造舒适的睡眠环境。尚无足够证据证明单独运用睡眠卫生
疗法有确切的疗效,需要与其他心理行为治疗方法联合运用。
(2)认知治疗(标准):帮助患者认识到自己对于睡眠的错
误认知,以及对失眠问题的非理性信念与态度,使患者重新
树立起关于睡眠的积极、合理的观念,从而达到改善睡眠的
目的。(3)睡眠限制(标准):通过睡眠限制缩短了夜间睡
眠的卧床时间,增加了睡眠的连续性,直接提高了睡眠效率,
并且通过禁止日间小睡,增加夜晚的睡眠驱动力。(4)刺激
控制(标准):通过减少卧床时的觉醒时间来消除患者存在
的床与觉醒、沮丧、担忧等不良后果之间的消极联系,重建
床与睡眠之间积极明确的联系。(5)松弛疗法(标准):放
松治疗可以降低失眠患者睡眠时的紧张与过度警觉,从而促
进患者入睡,减少夜间觉醒,提高睡眠质量。该疗法适合夜
间频繁觉醒的失眠患者。(6)矛盾意向(指南):该疗法假
设患者在有意进行某种活动时改变了自己对该行为的态度,
态度的变化使得原来伴随该行为出现的不适应的情绪状态
与该行为脱离开,让患者直面觉醒(努力入睡却没有能够成
功)及失眠所引起的恐惧和焦虑。(7)多模式疗法(指南):
在失眠症的诊疗中,很多临床医师会使用不同组成形式的多
模式疗法(刺激控制、放松疗法、睡眠限制)和睡眠卫生教
育。(8)音乐疗法(指南):轻柔舒缓的音乐可以使患者交
感神经兴奋性降低,焦虑情绪和应激反应得到缓解,也有将
患者的注意力从难以人眠的压力中分散出来的作用,这可以
促使患者处于放松状态从而改善睡眠。(9)催眠疗法(指南):
可以增加患者放松的深度,并通过放松和想象的方法减少与
焦虑的先占观念有关的过度担忧以及交感神经兴奋。
6.2药物治疗
6.2.1药物治疗目标:缓解症状,改善睡眠质量和(或)
延长有效睡眠时间,缩短睡眠潜伏期,减少入睡后觉醒次数,
实现疗效和潜在的药物不良反应之间的平衡,提高患者对睡
眠质和量的主观满意度,恢复社会功能,提高患者的生活质
量。药物治疗过程中,应根据以下方面选择药物种类(专家
共识):(1)临床症状;(2)治疗目的;(3)既往治疗疗效;
(4)患者的倾向性意见;(5)费用;(6)可获得性;(7)
共患疾病;(8)禁忌证;(9)联合用药之间的相互作用;(10)
不良反应。
6.2.2药物治疗原则:(1)基本原则:在病因治疗、CBTI
和睡眠健康教育的基础上,酌情给予催眠药物。(2)个体化:
用药剂量应遵循个体化原则,小剂量开始给药,一旦达到有
效剂量后不轻易调整药物剂量。(3)给药原则:按需、间断、
足量。每周服药3-5d而不是连续每晚用药。需长期药物治
疗的患者宜“按需服药”,即预期入睡困难时,镇静催眠药
物在上床前5-10min服用。上床30min后仍不能入睡时服
用;比通常起床时间提前≥5h醒来,且无法再次入睡时服用
(仅适合使用短半衰期的药物);当第2天日间有重要工作
或事情时可于睡前服用;抗抑郁药不能采用间歇疗程的方法。
(4)疗程:应根据患者睡眠情况来调整用药剂量和维持时
间:短于4周的药物干预可选择连续治疗;超过4周的药物
干预需要每个月定期评估,每6个月或旧病复发时,需对患
者睡眠情况进行全面评估;必要时变更治疗方案,或者根据
患者的睡眠改善状况适时采用间歇治疗。(5)特殊人:儿
童、孕妇、哺期妇女、肝肾功能损害、重度睡眠呼吸暂停
综合征、重症肌无力患者不宜服用催眠药物治疗。
6.2.3药物治疗的次序(专家共识):推荐用药顺序为:
(1)短、中效的苯二氮卓受体激动剂(BzRAs)或褪黑素
受体激动剂(如雷美替胺);(2)其他BzRAs或褪黑素受体
激动剂;(3)具有镇静作用的抗抑郁剂(如曲唑酮、米氮平、
氟伏沙明、多塞平),尤其适用于伴有抑郁和(或)焦虑症
的失眠患者;(4)联合使用BzRAs和具有镇静作用的抗抑
郁剂;(5)处方药如抗癫痫药、抗精神病药不作为首选药物
使用,仅适用于某些特殊情况和人;(6)药物、
水合氯醛等虽已被美国食品药品监督管理局(FDA)批准用
于失眠的治疗,但临床上并不推荐应用;(7)非处方药如抗
组胺药常被失眠患者用于失眠的自我处理,临床上并不推荐
使用;此外食欲素受体拮抗剂中的苏沃雷生(Suvorexant)
已被FDA批准用于失眠的治疗。
6.2.4药物分类:FDA批准的用于失眠治疗的药物包括
部分BzRAs、褪黑素受体激动剂、多塞平和食欲素受体拮抗
剂等。大量的随机对照试验已经验证了BzRAs的短期疗效,
但只有很少的对照试验验证此类药物的长期疗效。有些处方
药超说明书使用范围来治疗失眠,包括抗抑郁药和抗癫痫药
等。一些非处方药和中草药也用于失眠的治疗,包括抗组胺
药、褪黑素和炒酸枣仁等,关于这些药物有效性和安全性方
面的证据非常有限。(1)BzRAs(标准):BzRAs包括苯二
氮卓类药物(BZDs)和非苯二氮卓类药物(NBZDs)。两者
都结合γ-氨基丁酸(GABA)A受体,通过作用于α亚基协同
增加GABA介导的氯离子通道开放频率,促进氯离子内流。
这可增强GABA的抑制作用,通过抑制兴奋中枢而产生镇静
催眠作用。BzRAs对睡眠潜伏期、入睡后觉醒时间及总睡眠
时间等睡眠质量指标均有不同程度改善,但大多不能优化睡
眠结构(右除外)。BZDs主要包括艾司唑仑、三唑
仑、地西泮、阿普唑仑、、。对焦虑性失
眠患者的疗效较好,可增加总睡眠时间,缩短入睡潜伏期,
减少夜问觉醒频率,但可显著减少慢波睡眠,导致睡后恢复
感下降。最常见的不良反应包括头晕、口干、食欲不振、便
秘、谵妄、遗忘、跌倒、潜在的依赖性、次日残留的镇静作
用、恶化慢性阻塞性肺疾病和阻塞性睡眠呼吸暂停综合征症
状,以及突然停药引起的戒断综合征。NBZDs包括右佐匹
克隆、、唑吡坦、扎来普隆。该类药物半衰期短,
催眠效应类似BZDs,对正常睡眠结构破坏较少,比BZDs
更安全,日间镇静和其他不良反应较少。该类药物可以缩短
客观和主观睡眠潜伏期,尤其是对于年轻患者和女性患者更
明显。若最初使用的BzRAs对失眠治疗无效,则优先考虑选
用同类药物中的其他药物,应根据患者对最初药物治疗的反
应来重新选择药物。部分BZDs并没有明确推荐用于治疗失
眠,需考虑药物活性持续时间对患者的影响,或者存在共病
的患者能否从此类药物中获益。(2)褪黑素受体激动剂(标
准):雷美替胺:褪黑素MT1和MT2受体激动剂,已被FDA
批准用于失眠的药物治疗,用于治疗以入睡困难为主诉的失
眠及昼夜节律失调导致的失眠症。(3)具有镇静作用的抗抑
郁药:尤其适用于抑郁和(或)焦虑伴发失眠症的治疗,失
眠的治疗剂量低于抗抑郁作用所要求的剂量,这类药物包括:
①曲唑酮(指南):5-羟胺(5-HT)受体拮抗/再摄取抑制
剂(SARIs),相比三环类抗抑郁药,无或只有很小的抗胆碱
能活性,适合合并抑郁症、重度睡眠呼吸暂停综合征及有药
物依赖史的患者;②米氮平(临床建议):去甲肾上腺素能
和特异性5-HT能抗抑郁剂(NaSSA),通过阻断5-HT2A
受体、组胺H1受体而改善睡眠,可以增加睡眠的连续性和
慢波睡眠,缩短入睡潜伏期,增加总睡眠时间,改善睡眠效
率,尤其是对于伴有失眠的抑郁症患者,可以改善客观睡眠
参数;③氟伏沙明(临床建议):具有镇静作用的选择性5-HT
再摄取抑制剂(SSRIs),对α-肾上腺素能、β-肾上腺素能、
组胺、M-胆碱能、多巴胺能或5-HT受体几乎不具有亲和性,
可以通过延缓体内褪黑素代谢,升高内源性褪黑素的浓度来
改善睡眠,缩短REM期睡眠时间,同时不增加觉醒次数,
延长抑郁患者的REM睡眠潜伏期,改善抑郁和焦虑患者的
睡眠;④多塞平(标准):三环类抗抑郁药(TCAs),为FDA
批准的唯一一种可用于治疗失眠的抗抑郁药,可阻断5-HT
和去甲肾上腺素的再摄取而发挥抗抑郁作用,同时可拮抗胆
碱能受体、α1-肾上腺素能受体和组胺H1受体,因其可选
择性地和较强地阻断组胺H1受体,这就使得多塞平仅通过
低剂量就可以发挥镇静催眠作用;主要适用于睡眠维持困难
和短期睡眠紊乱的患者。(4)联合使用BzRAs和抗抑郁剂
(临床建议):联合使用这两类药物可以达到通过不同的睡
眠-觉醒机制来提高疗效的目的,同时降低高剂量的单一用药
带来的毒性。BzRAs可以增加抗抑郁药的抗焦虑作用,有效
地改善焦虑性失眠,作用持久且安全性高。联合此两类药物
治疗的不良反应主要为轻至中度的不良反应,包括头痛、困
倦、口干等。(5)食欲素受体拮抗剂(标准):苏沃雷生是
一种高选择性食欲素受体拮抗剂,是该类药物中第一个获得
FDA批准用于治疗失眠的药物。苏沃雷生通过阻断食欲素受
体促进睡眠,可以缩短入睡潜伏期,减少入睡后觉醒时间,
增加总睡眠时间。(6)其他处方药:①加巴喷丁(标准):
可用于对其他药物治疗无效、对BzRAs禁忌的患者,对酒精
依赖患者戒断后的焦虑性失眠、睡眠时相前移者有效,可用
于治疗慢性疼痛性失眠和不宁腿综合征;②喹硫平(指南):
第二代抗精神病药,可以拮抗组胺、多巴胺D2和5-HT2受
体,小剂量(12.5-25.0mg)主要发挥抗组胺作用;该药通
常不用于没有明显精神疾病的患者,除非其他药物治疗失败;
③奥氮平(指南):第二代抗精神病药,可拮抗5-HT2A/2C、
5-HT3、5-HT6受体、多巴胺D1、D2、D3、D4、D5受体、
胆碱能M1-M5受体以及组胺H1受体,主要通过拮抗组胺
H1受体发挥镇静作用,可用于治疗矛盾性失眠。(7)不推
荐使用的处方药:虽然水合氯醛和等药物被FDA
批准用于治疗失眠,但考虑到这些药物的严重不良反应、疗
效指数低及易产生耐受性和成瘾性,并不推荐这些药物用于
失眠的治疗,仅用于某些特殊患者的特殊情况。(8)非处方
药物:如抗组胺药、抗组胺药-镇痛药合用,许多失眠患者将
此类药物用于失眠的自我治疗。对于这类药物的有效性和安
全性的证据非常有限,不推荐用于失眠的治疗。(9)褪黑素
(标准):褪黑素作用于下丘脑的视交叉上核,激活褪黑素
受体,从而调节睡眠-觉醒周期,可以改善时差变化引起的失
眠、睡眠时相延迟和昼夜节律失调引起的失眠,但不作为常
规用药。临床常用失眠治疗药物的特点见表1。
6.2.5药物治疗调整:(1)换药指征:推荐治疗剂量无
效;对药物产生耐受性或严重不良反应;与正在使用的其他
药物发生相互作用;长期使用(6个月)导致减药或停药困
难;有药物成瘾史的患者。(2)换药方法:如果首选药物治
疗无效或无法遵医嘱服药,可更换为另一种短、中效的
BzRAs或者褪黑素受体激动剂。需逐渐减少原有药物剂量,
同时开始给予另一种药物,并逐渐加量,在2周左右完成换
药过程。(3)常用减量方法:逐步减少睡前药量和(或)变
更连续治疗为间歇治疗。
6.2.6终止药物治疗:(1)停药指征:患者感觉能够自
我控制睡眠时,考虑逐渐减量、停药;如失眠与其他疾病(如
抑郁症)或生活事件相关,当病因去除后,也应考虑减量、
停药。(2)停药原则:避免突然中止药物治疗,应逐步减量、
停药以减少失眠反弹,有时减量过程需要数周至数个月。
7.中医治疗
7.1中医辨证论治分类及治疗:失眠症在中医学中称“不
寐病”,以辨证论治为基础。目前标准有:《失眠症中医临床
实践指南》、《中医证候诊断疗效标准》《中药临床研究指导
原则》、《中医睡眠医学》。其中以《失眠症中医临床实践指
南》为基础的较多。为方便临床应用,本章节根据《中华人
民共和国药典》2015版收载的中成药进行用药推荐。(1)
心胆气虚证:主症:心悸胆怯,不易入睡,寐后易惊。次症:
遇事善惊,气短倦怠,自汗乏力。推荐方药:安神定志丸、
合酸枣仁汤。推荐中成药:枣仁安神胶囊。(2)肝火扰心证:
主症:突发失眠,性情急躁易怒,不易入睡或入睡后多梦惊
醒。次症:胸胁胀闷,善太息,口苦咽干,头晕头胀,目赤
耳鸣,便秘溲赤。推荐方药:龙胆泻肝汤(《卫生宝鉴》)。
推荐中成药:龙胆泻肝丸。(3)痰热扰心证:主症:失眠时
作,恶梦纷纭,易惊易醒。次症:头目昏沉,脘腹痞闷,口
苦心烦,饮食少思,口黏痰多。推荐方药:黄连温胆汤(《六
因条辨》)。推荐中成药:珍珠末。(4)胃气失和证:主症:
失眠多发生在饮食后,脘腹痞闷。次症:食滞不化,嗳腐酸
臭,大便臭秽,纳呆食少。推荐方药:保和丸(《丹溪心法》)、
合平胃散(《太平惠民和剂局方》)。推荐中成药:归脾丸。(5)
瘀血内阻证:主症:失眠日久,躁扰不宁,胸不任物,胸任
重物,夜多惊梦,夜不能睡,夜寐不安。次症:面青黄,
或面部斑,胸痛、头痛日久不愈,痛如针刺而有定处,或
呃逆日久不止,或饮水即呛,干呕,或内热瞀闷,或心悸怔
忡,或急躁善怒,或人暮潮热。推荐方药:血府逐瘀汤(《医
林改错》)。推荐中成药:血府逐瘀丸(口服液或胶囊)、七
十昧珍珠丸。(6)心脾两虚证:主症:不易入睡,睡而不实,
多眠易醒,醒后难以复寐、心悸健忘。次症:神疲乏力,四
肢倦怠,纳谷不香,面萎黄,口淡无味,腹胀便溏。推荐
方药:归脾汤加减(《校注妇人良方》)。推荐中成药:归脾
丸、柏子养心丸(片)。(7)心肾不交证:主症:夜难入寐,
甚则彻夜不眠。次症:心中烦乱,头晕耳鸣,潮热盗汗,男
子梦遗阳痿,女子月经不调,健忘,口舌生疮,大便干结。
推荐方药:六味地黄丸(《小儿药证直诀》)、合交泰丸(《四
科简效方》)。推荐中成药:朱砂安神丸、酸枣仁合剂。
7.2中医针灸治疗(指南):(1)心胆气虚证:心俞、胆
俞、膈俞、气海补法,神庭、四神聪、本神、神门、三阴交
平补平泻法。(2)肝火扰心证:肝俞、行间、大陵、合谷、
太冲、中脘、丰隆、内关,以泻为主,神庭、四神聪、本神、
百会、神门、三阴交平补平泻法。(3)痰热扰心证:太冲、
丰隆泻法,神庭、四神聪、本神、神门、三阴交平补平泻法。
(4)胃气失和证:中脘、足三里、阴陵泉、内关、神庭、
四神聪、本神、神门、三阴交平补平泻法。(5)瘀血内阻证:
肝俞、隔俞、血海、三阴交,以泻为主,神庭、四神聪、本
神、神门、三阴交平补平泻法。(6)心脾两虚证:心俞、厥
阴俞、脾俞、太冲、太白、中脘、足三里、神门、神庭、四
神聪、本神、三阴交平补平泻法。(7)心肾不交证:心俞、
肾俞、照海、太溪、神庭、四神聪、本神、神门、三阴交平
补平泻法。3.电针疗法(指南):基于传统中医理论,用电
针给予穴位刺激,用以治疗疾病的一种方法。研究显示
电针对原发性失眠的短期治疗安全、有效。
8.物理治疗
8.1光照疗法(指南):光刺激影响位于下丘脑控制昼夜
节律的视交叉上核,抑制松果体褪黑素的分泌。光照疗法可
以通过帮助建立并巩同规律的睡眠-觉醒周期来改善睡眠质
量、提高睡眠效率和延长睡眠时间。光照疗法是一种自然、
简单、低成本的治疗方法,而且不会导致残余效应和耐受性。
不良反应包括头痛、眼疲劳,也可能诱发轻躁狂。
8.2重复经颅磁刺激(临床建议):以固定频率和强度连
续作用于某一脑区的经颅磁刺激,称为重复经颅磁刺激
(rTMS)。低频(≤1HZ)rTMS能够抑制大脑皮质的兴奋
性。对健康人的研究发现其能够增加慢波睡眠的波幅,加深
睡眠深度,增强记忆,有助于机体恢复,而国内已经有较多
rTMS治疗失眠症的报道,认为该技术是治疗慢性失眠症的
有效手段。
8.3生物反馈疗法(指南):生物反馈疗法指的是通过人
体内生理或病理的信息进行自身的反馈,患者经特殊的训练
后,产生有意识“意念”的控制及心理的训练,达到治疗疾
病的过程和恢复身心健康的一种新型物理疗法。脑电生物反
馈疗法的报道多来自于国内的小样本研究,其效果仍需要更
严格的临床研究来证实。
8.4电疗法(指南):电疗的原理是采用低强度微量电流
刺激大脑,直接调节大脑、下丘脑、边缘系统及网状结构,
产生镇静性的内源性脑啡肽,从而有效控制紧张焦虑,改善
睡眠。电疗法在国内的研究都是小样本对照研究,仍需要更
严格的临床研究来证实。主要不良反应表现为对皮肤的刺激
和头痛。
8.5其他(临床建议):超声波疗法、音乐疗法、电磁疗
法、紫外线光量子透氧疗法、低能量氦氖激光都有用于治疗
失眠有效的报道,但都缺乏设计严谨的临床试验来证实。
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