我国血管外科发展现状及趋势
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我国血管外科发展现状及趋势
中华外科杂志1998年第1期第36卷述评
作者:张柏根
单位:200001上海第二医科大学附属仁济医院血管外科
血管外科是临床外科中年轻的学科,虽然用血管壁全层缝合法重建血流通路见于19世纪
末,而在近40多年才有了迅速的发展。我国血管外科作为独立学科发展的历史更短,但普及
迅速,在诊断、治疗、基础研究等方面,都已取得了可喜的成绩。现将发展概况,主要趋势,
分述如下。
一、发展概况及地位
60年代末,随着血管外科技术的成熟,X线设备更新和血管造影技术的逐步完善,以及
无损伤血管缝线和多种人工血管相继研制成功,许多沿用至今的手术方法,如Fogarty导管
取栓术、多种动脉和静脉旁路转流术等,推动了血管外科的发展。80年代,在静脉疾病,由
于下肢深静脉瓣膜关闭功能不全概念的提出,下肢深静脉瓣膜重建术的倡用,布加综合征
(Budd-Chiarisyndrome)手术经验的积累,静脉外科快速发展并推广。在动脉疾病,高新技
术的多项成就及其在血管外科中的应用,如CT、DSA、MRI、Doppler、血管镜及动脉插管和
经皮血管腔内成形术(PTA)技术的进步,不仅大大提高动脉疾病的诊断水平,而且介入治疗
正成为血管病治疗学中的重要分支。进入90年代,细胞生物学、分子生物学及基因工程的崛
起和渗透,推进了血管病分子水平的基础研究及开始引入基因治疗的新阶段。
血管外科在现代外科学中的重要地位,可以从下列两方面看出。
首先,血管疾病有着相当高的发病率及致残率,不容忽视。由动脉阻塞引起的动脉缺
血性疾病,与心脑血管病有着共同的与发病相关的危险因素:高血压、高脂血症、糖尿病、
吸烟、缺少锻炼以及人口老龄化。这些危险因素继续朝着不利于疾病控制的方向发展。统计
表明:严重心血管病患者中,75%以上伴有周围动脉阻塞;在60岁以上的人中,由外周动
脉阻塞引起的慢性下肢动脉缺血发生率为17%~20%;截肢率高达5%以上,吸烟尤其合并糖尿
病时超过20%。静脉病的发生率则为动脉病的10倍。由作者单位:200001上海第二医科大学
附属仁济医院血管外科此可见,在今后相当一段时间内,血管疾病是严重危害生存质量与生
命的疾病。因而,血管外科将不容置疑地在医学和社会中占有越来越重要的地位第二,早期
的血管外科归属于大外科范畴,并根据疾病累及的脏器分别列入外科各分科。鉴于血管疾病
对生命及健康的重要性,以及诊断和治疗中的特殊性,在世界医学发展史中,血管外科已成
为一门独立的学科,与此相应的学术机构及专业刊物先后问世。80年代以来,我国血管外科
以独立科或专业组的形式,不断出现在学术会议或刊物上。1987年,中华医学会召开了第一
次全国周围血管疾病学术会,并于1993年组建中华医学会外科学会血管外科学组,至1997
年已召开4届全国学术研讨会。1994年,我国成为亚洲血管外科协会创始成员国之一,第三
届亚洲血管外科学术会将于明年在我国举行。这不仅标志着我国血管外科的发展及其在医学
领域中的地位得到明确,亦体现了我国血管外科正朝着与国际水平接近而努力。
二、临床研究进展
1.静脉外科:自从“原发性下肢深静脉瓣膜功能关闭不全”被提出及认可以来,对下
肢静脉曲张的病因及治疗有了新的观念。即:多数静脉曲张患者起因于深静脉管径扩大、瓣
膜相对短小造成的关闭不全,多种瓣膜重建术已在临床应用。主要术式有:股静脉壁环形缩
窄术、直视下股静脉瓣膜成形术、带瓣膜静脉段游离移植术及静脉外瓣膜替代术。
当前需要有完整资料,有大宗病例组,经过远期随访和综合分析以求确定:(1)施行深
静脉瓣膜重建术的适应证,避免随意性及滥用;(2)通过长期随访及客观检查获得远期效果,
并与传统的曲张静脉高位结扎和剥脱术作出比较。深静脉血栓形成并非少见病,近期的临
床研究业已证实:血栓形成后的深静脉,将由早期的闭塞状态逐步向部分再通直至完全再通
演变,发展成难以处理的深静脉血栓形成后综合征,使患肢长期处于病废状态。随着近年来
高效溶纤药物的出现,为治疗提供了新的手段,但下列问题仍有待统一或克服:(1)对于急
性期的患者,卧床抬高患肢结合一般药物治疗、应用溶纤药物、手术取栓,三者是否同样有
效;(2)如何判定急性期并不失时机地及时有效治疗;(3)静脉血栓形成后自然再通的机理,
以及从中探索促进再通、保护内膜和瓣膜的疗法,防止或降低深静脉血栓形成后综合征的发
生率。
对于布加综合征的治疗,已由原来的单纯的瓣膜术,腔房、肠腔架桥术发展成较为彻底
的直视根治术,尤其是能较好的解决了肝静脉阻塞的病变,提高了对布加综合征的疗效。
2.动脉疾病:由动脉腔严重狭窄或闭塞造成的慢性下肢动脉缺血,虽有动脉内膜剥脱
术、介入治疗(激光血管腔内成形术、粥样斑块旋切术、球囊导管扩张术及血管内支架)及旁
路转流术等治疗方法,挽救了众多患者的肢体,但是上述三种疗法均有明确的适应证,对于
严重的多节段、多平面的动脉阻塞性病变难以实施和达到满意的效果。而此类患者在慢性下
肢动脉缺血中占70%,可手术率为20%~50%,手术失败率高达30%,如何设计治疗方案是动脉
外科中的重要问题。分析国人多平面、多节段阻塞分布部位、狭窄程度的特点,总结出分类,
从而设计多平面旁路转流术,以提高可手术率和手术成功率,降低截肢率,将使我国动脉外
科提高到一个新的水平。
腹主动脉瘤切除术、瘤腔内植入人造血管已被广泛应用于临床,尤其是在肾上型腹主动
脉瘤及胸腹主动脉瘤的手术方式有了很大进步,在手术死亡率和并发症方面已有明显的改
变。但对高龄、合并重要脏器疾病者,手术死亡率仍很高。本世纪90年代中期,介入治疗的
发展促成了腹主动脉瘤腔内旁路术的形成。将含有人工血管及血管内支架的移植物,导入动
脉瘤腔内,消除瘤腔与重建主动脉血流一气呵成,是这一技术的特点;移植物长度合适、置
入位置准确、固定可靠,又是这一技术的关键。虽然动脉瘤腔内旁路术尚在起步阶段,如能
慎重选择病例,熟练掌握导入操作,该术有可能成为治疗高危腹主动脉瘤的创伤小、手术死
亡率低的新术式。
三、新型高通畅率的移植材料研究
人工血管的研制成功及不断改进,弥补了自体静脉口径小、取材有限的问题,拓宽了血
管移植术的应用范围。但是任何一种人工血管都不具备与自身血管相同的板层状结构,不能
形成完整的新内膜并具有内膜的功能。因而,研制新型的生物-人工复合血管已在进行中。
这种新型的复合材料,不是自体静脉与人工材料简单的叠合,而是以网状的人工织物为支架,
经过异种动物皮下埋植,使之充填胶原纤维。取出后经过理化处理,植入宿主动脉可被改造
成板层状结构,有着更为良好的生物相容性和顺应性。在此基础上,一旦利用现代生物学技
术,导入具有抗凝、抗增殖功能的细胞因子基因,新一代的人工血管——“器管样血管”,
将使血管重建术有更高的远期通畅率。
四、再狭窄机理及其防治的应用研究
旁路转流术和介入治疗的应用,挽救了众多患肢的肢体。但是,自体静脉或人工血管移
植术后的再狭窄率为20%~30%;介入治疗后的再狭窄率高达30%~50%,其中50%发生在术后一
年以内。现有研究表明:(1)在内膜损伤的修复过程中,平滑肌细胞增殖、移行,内膜增厚
及基质沉积,最终导致血管腔再度狭窄。(2)多种细胞因子基因参与上述演变过程,例如:
血小板源生长因子(PDGF)、碱性成纤维细胞生长因子(bFGF)、胰岛素样生长因子(IGF)、转
化生长因子(TGF)、白细介素1和6(IL-1,IL-6)、肿瘤增殖因子(INF)、γ-干扰素、原癌基
因myc、myb、
fos、ras等。因而,推动了应用基因治疗防治再狭窄的研究。目前,再狭窄基因治疗
的主要策略有三种:(1)血管壁直接转移治疗基因。将肿瘤抑制基因、自杀基因通过基因定
位转移技术导入治疗段动脉管壁细胞,以抑制平滑肌细胞增殖。(2)利用反义核酸技术。将
具有促进平滑肌细胞增殖的细胞因子基因、原癌基因、细胞周期基因等的反义DNA转染局部
动脉段,阻遏相应基因及其生物学活性的表达,抑制平滑肌细胞增殖。(3)移植物体外预处
理。用具有抗凝、溶纤功能的基因,如tPA或尿激酶基因,修饰内皮细胞,并在体外种植于
人工血管或血管内支架。植入体内后,依靠经基因工程修饰的内皮细胞分泌功能,防止局部
血栓形成,促进内膜化。虽然再狭窄基因治疗的基础研究预示良好前景,但仍有一些关键问
题:如明确关键基因、高特异性基因表达载体、基因定位转移技术的改进等,尚待进一步研
究解决。
五、慢性肢体动脉缺血基因治疗研究
尽管血管外科技术的成熟和发展,动脉重建术治疗动脉阻塞引起的肢体缺血已广泛开
展,但是对于既无良好的流入道,又无可供“搭桥”的流出道的病例,迄今尚无有效的治疗
手段。
仅在美国,每年因肢体严重缺血而截肢的患者达15万人之多。国内虽无确切统计,但因
此而截肢或肢体处于严重病废状态者屡见不鲜。探索新的治疗途径势在必行。
最初的血管雏形,随着胚胎的生长发育最终形成互成网络的血管系统,提示了某种促使
血管生长的物质存在。70年代末,在肿瘤的研究过程中发现:体外培养的毛细血管内皮细胞
处于肿瘤化的培养基中,可以形成完整的毛细血管网。80年代,碱性成纤维细胞生长因子等
一系列促血管形成的生长因子基因被发现、鉴定、纯化,并在实验动物中证实了促血管生成
的生物学活性。进一步的研究发现:除了bFGF外,TGF、PDGF、INF等细胞因子基因均具有
促血管形成的功能,但是唯有VEGF165蛋白结构中有信号肽结构,能够通过旁分泌形式,
特异性作用于管内皮细胞有丝分裂原,并且无促平滑肌细胞增殖的不利作用。90年代初,实
验研究证实:VEGF基因转染实验兔后肢动脉缺血模型,取得了改善血供的效果。在此基础
上,1994年首例慢性下肢动脉缺血VEGF基因治疗在美国获得成功,至1996年已报道了7例治
疗结果,开创了血管疾病基因治疗的先例。国内也已开展了同类实验研究。如何纯化VEGF
蛋白,构建高表达载体,设计简便实用的基因定位转移技术,防止可能存在的潜在毒副作用,
是进一步研究中需解决的问题。
近代血管外科的发展,预示着这门新兴学科将朝着血管医学的方向发展,将由血管临床
医学及血管生物学组成。前者,包括对各种血管病的临床特征、发病机理、以及新的诊断技
术、开通闭塞血管的新疗法和药物等方面的研究;后者,不但包括血管壁的生理、病理,还
包括血管生成及与此相关的细胞因子基因、血凝、溶栓等课题。这些相关研究与临床应用的
结合,血管病的治疗必有明显进步,血管医学的领域亦将随之日益开阔。
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