老年医学与2019年第25卷第1期GeriatrHealthCare，2019，.1

穿通静脉反流在下肢慢性静脉疾病临床表现中的意义

李政，詹嘉，张婉，崔佳森，赵雲，庄舜玖

上海

200040复旦大学附属华东医院血管外科，

（chronic

venousdisease,CVD）［摘要］目的探讨下肢慢性静脉疾病患者穿通静脉反流的血流动力学指标与临床表

现的关系。方法收集2017年6月-2018年3月间复旦大学附属华东医院血管外科收住的CVD手术患者72例（114条患肢）

数目、内径、反流时间、反流峰速、反流均

的临床资料，主要为患肢的临床分级及血流动力学指标（包括穿通静脉的位置、

其数目、内径、反流时间、

速及反流指数），进一步对两者进行相关性分析。结果功能不全的穿通静脉多发于小腿内侧，

反流峰速、反流指数与临床分级呈正相关（相关系数分别为0.69，0.43，0.41，0.45，0.34；值均＜0.05），临床分级与反流

均速显示的相关性弱（值为0.21；值为0.001）。结论下肢慢性静脉疾病临床表分级的进展，伴随着功能不全的穿通静

反流峰速增加、反流指数升高。

脉（IPVs）数目增加、内径增宽、反流时间延长、

[关键词]穿通静脉；慢性静脉疾病；血流动力学

PerforatingVeinsRefluxinClinicalManifestationofChronicVenousDiseasesofLowerLimbsandIts

Significance

LiZheng,ZhanJia,ZhangWan,CuiJiasen*,ZhaoYun,ZhuangShunjiu

*Correspondingauthor:CuiJiasen,Email:cuijiasen@

Toinvestigatetherelatihipbetweenhemodynamicsindexesoftherefluxofperforating

veins（PVs）andclinicalmanifestatiofchronicvenousdisease（CVD）nicaldataof

72caseswithCVD（114limbs）undergoingsurgerywerecollected，includingclinicalgradingandhemodynamics

indexes（thelocation，number，diameter，durationofreflux，refluxpeakvelocity，refluxmeanvelocityandthereflux

index）;thecorrelationctional

PVsmainlyoccurredinmediallegs;thenumber，diameter，durationofreflux，refluxpeakvelocityandtherefluxindex

wereinpositivecorrelationwithclinicalgrading（=0.69，0.43，0.41，0.45，0.34;＜0.01）whilerefluxmeanvelocity

wasinweakcorrelationwithclinicalgrading（=0.21，=0.001）.Higherclinicalgradeswereassociatedwith

greaterPVsnumbers，biggerdiametersofPVs，theprolongeddurationofreflux，theincreaseofrefluxpeakvelocity

andtherefluxindex.

perforatineins（PVs）;chronicvenousdisease（CVD）;hemodynamics

下肢慢性静脉疾病

（chronic

venousdisease，

CVD）是血管外科的常见病和多发病，我国人患

病率为8.89%，主要见于中老年人［1］。CVD临床

表现包括患肢静脉曲张，肿胀，素沉着，甚至溃疡

形成等。近年越来越多的观点认为，CVD严重阶段

出现的湿疹，硬结，溃疡等皮肤营养障碍改变与穿

通静脉反流状态有关

，

功能不全的穿通静脉

（incompetentperforatineins，IPVs）被认为是导致

CVD进展的重要因素，但目前临床上对于IPVs在

CVD进展中扮演的角仍有争议。

通信作者：崔佳森，:cuijiasen@

彩多普勒超声是检查IPVs的理想工具，它

易于多次实施等优

具有操作简便、无创、价格低廉、

点。本课题组通过彩多普勒超声测定功能不全的

穿通静脉的位置、数量及血流动力学指标，量化分

析穿通静脉反流与CVD临床严重程度的相关性。

1资料与方法

1.1研究对象收集复旦大学附属华东医院2017

年6月-2018年3月间，原发性下肢CVD手术患

（或）

者72例（大隐静脉曲张激光闭合术和泡沫硬

（

61.6±化剂注射术）。其中年龄55～89岁，平均

8.2）岁，病程3月～50年，平均（15.2±11.0）年。根

窑89窑

老年医学与2019年第25卷第1期GeriatrHealthCare，2019，.1

据国际静脉联盟对于慢性静脉疾病的CEAP静脉

分类

分类系统即“临床一病因一解剖一病理生理”

系统进行临床分级［2］，临床分级内容为：C

0

:无可见

的或明显的静脉疾病体征；C

1

:毛细血管扩张或蜘蛛

网样静脉曲张；C

2

:曲张静脉直径≥3mm；C

3

:水肿；

C

4

:皮肤及浅表组织改变；C5:愈合的溃疡；C6:活动

的溃疡。本课题组共测得C

2

～C

6

患肢114条：C（

2

16

条）、C（、C（）、C（、C（。

3

30条）

4

32条

5

19条）

6

17条）

1.2研究方法采用彩多普勒超声诊断仪

（SiemensAcuson3000），探头型号为14L

5

BV，使用

频率为7.5MHz。患者取高处坐位，双足置于脚凳

上，膝关节自然屈曲。嘱患者平稳呼吸，除去可能影

响静脉回流的衣裤，充分暴露双侧下肢。由同一经

验丰富的超声医师进行超声操作，采用肢体远端挤

压法测量穿通静脉反流的血流动力学指标，统计

数目，反流峰

IPVs的位置、测量其内径、反流时间、

（见图

1）速、反流均速，计算静脉反流指数。反流指

数为挤压释放后产生的血液反流量与挤压肢体产

生的血液回流量之比［3］。

（4）对于C

5

及C

6

期患者测定踝肱指数＞0.8，以排

除动脉缺血性溃疡。

1.4统计分析建立数据库，计量资料用平均值±

采用SPSS

22标准差表示，计数资料用百分数表示。

统计软件，对IPVs数目、内径，及反流时间等血流动

力学指标与临床分级的相关性进行Spearman等级

反流时

相关分析，＜0.05为差异具有统计学意义。

间大于0.35sec认定为该穿通静脉功能不全。

方位

后外侧

内侧

40

分

布

30

率

︵

20

︶

10

0

大腿

小腿上小腿中

1/3

部位

1/3

小腿下

1/3

2结果

本课题组72例患者的114条患肢中，测得

IPVs数共245条。将下肢分为大腿段，小腿上1/3，

中1/3和下1/3四个部位，其中内侧部位的IPVs分

布分别为24支（9.8％）、16支（6.5％）、86支

（

19.2）（35.1%）和47支，后侧和外侧IPVs分布分

别为19支（7.8%）、17支（6.9%）、28支（11.4％）和

7支（2.9%），（见图2）。

图1反向波面积与正向波面积之比是反流指数

1.3入组标准纳入标准：经下肢血管多普勒超声

及体格检查诊断为下肢CVD的患者。排除标准：

（1）髂静脉压迫综合征；（2）深静脉血栓史；（3）既往

有曲张静脉手术史（包括接受泡沫硬化剂注射术）；

对IPVs数量，内径，血流动力学指标与CVD

临床分级相关性进行等级相关分析，结果显示其数

反流指数与临床分

量、内径、反流时间、反流峰速、

级呈正相关

，

相关系数值分别为

0.69，0.43，0.41，0.45，0.34；值均＜0.05。CVD临床

分级与反流均速显示的相关性弱（值为0.21；=0.

001），（见表1）。

表1IPVs数量，直径，血流动力学指标与CVD临床分级的相关性

临床分级

C（=16）

2

C（=30）

3

C（=32）

4

C5（n=19）

C6（n=17）

值

值

（

条）数量

12

46

83

56

48

0.69

0.000

（

mm）直径

3.1±0.67

3.5±0.58

3.7±0.72

4.1±0.79

4.2±0.89

0.43

0.000

（

s）反流时间

1.0±0.54

1.4±0.61

1.7±0.75

2.1±0.64

2.3±1.02

0.41

0.000

（

cm/s）峰速

12.1±8.64

13.9±6.14

17.5±7.42

21.6±7.61

22.1±8.28

0.45

0.000

均速（cm/s）

2.74±0.91

2.27±0.70

3.42±1.48

3.30±1.46

3.08±0.85

0.21

0.001

反流指数

1.27±1.40

2.33±2.20

3.23±2.34

3.61±2.52

4.12±2.48

0.34

0.000

%

图2245条IPVs在下肢的分布统计

窑90窑

老年医学与2019年第25卷第1期GeriatrHealthCare，2019，.1

3讨论

下肢的穿通静脉有150余条，但真正有临床意

义的数目不多。穿通静脉的功能在于沟通深浅静

脉，将浅静脉的血流单向地引流进入深静脉。既往

观点认为深静脉功能不全和浅静脉曲张导致溃疡

等皮肤病变加重，现今越来越多地认为IPVs在

CVD的进程中扮演重要角。在Nelgen报道的一

组CVD患者病例中，重度临床分级患者100%存在

IPVs［4］；国内学者王深明［5］的研究指出97.5%的下

肢静脉性溃疡和IPVs有关。在穿通静脉离断术广

泛开展，以及血流动力学纠正术（CHIVA）等术式被

重新认识的背景之下，IPVs血流动力学的相关研

究具有重要的临床意义。

IPVs的分布存在部位差异，Tolu［6］的研究中

83.48%IPVs存在于下肢小腿段

（包含腿弯部）

。本

课题组中发现的245条IPVs中有149条位于小腿

段内侧区域，占60.8%。这与Delis所研究468条患

肢中，小腿内侧功能不全IPVs占下肢功能不全穿

通静脉总数的68％相近［7］。而临床上皮肤营养障

碍性改变也多发生于足靴区的内踝侧，本结果提示

溃疡等皮肤改变的发生与IPVs的分布具有相关

性，小腿内侧部位IPVs的手术处理对于改善CVD

的临床表现具有实际意义。

IPVs数目和直径与CVD临床严重程度分级

程正相关，与Stuard等［8，9，10］国内外学者研究相一

致。这可能与深静脉血液反流使穿通静脉承受的负

荷增高有关，负荷增高进而导致静脉内径增宽。本

课题组C

5

和C

6

期IPVs平均直径均超过4mm。有

观点认为，除了穿通静脉瓣膜不可逆受损外，内径

增大也是穿通静脉功能不全的原因［11］，更多的穿

通静脉开放扩张，使得IPVs数目增多，表现为相应

的临床症状随之加重。在Tolu［6］的研究中，穿通静

脉的直径和其功能不全具有显著的相关性。

目前，对于IPVs血流动力学的测量一般集中

在血流方向及反流时间上，临床上对反流时间标

准尚缺乏统一的共识。Labropoulos［12］的1篇涉及

2825条静脉测量段点的分析显示，0.35sec作为判

断PV功能不全的阈值较为合理。本课题组显示

IPVs反流时间与CVD临床分级呈正相关，这在其

他学者的研究中也有所体现［13］。反流峰值比反流

均速与CVD严重程度有更显著的相关性，提示反

流峰值比反流均速更有临床参考价值。同时，实际

操作中也发现，绝大部分的反流量主要发生在挤压

释放后的1sec内，此时反流速度迅速达峰，后续反

流速度迅速减少，但持续时间可以延长至数秒，这

可能是反流均速不具备良好相关性的临床基础。

反

流指数是反向血流与正向血流之比，该指标减少因

人为挤压的力度、时间不同以及个体组织厚度差异

等造成绝对反流量的波动，能够相对稳定地反应出

IPVs的功能状态，因此本课题组提议该指标可以

作为CVD严重程度的评估参考指标。

本课题组量化分析IPVs相关指标与CVD进

展的关系，发现CVD临床表分级的进展伴随着

IPVs数目的增加、内径增宽、

反流时间延长、反流

峰速增加和反流指数升高。加深对IPVs在临床中

的意义的认识，有助于IPVs的选择性处理，及CVD

的合理诊治。

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（上接第88页）

标；小于350米提示心肺疾病的病死率增加［11］。

本研究结果显示

：

3组患者入院时血浆

Obestatin浓度之间的差异均有统计学意义，低体重

组患者明显高于正常体重组、

超体重组，

正常体重

组明显高于超体重组；正常体重组6分钟步行距离

明显大于低体重组、

超体重组；

正常体重组CAT评

分明显小于低体重组、

超体重组。

3组出院时与入院

时比较，血浆Obestatin浓度及CAT评分均明显下降，

而6分钟步行距离均明显增大。

随访12个月后，

正常

体重组患者6分钟步行距离仍明显大于低体重组、

超体重组，但与出院时比较，6分钟步行距离明显缩

小；12个月后3组患者CAT评分之间的差异虽然均

无统计学意义，但与出院时比较，均明显高于出院

时。相关性研究结果显示：3组患者在不同时间点

血浆Obestatin浓度与CAT评分均呈正相关，与6分钟

步行距离及体重指数均呈负相关；另外，CAT评分

与6分钟步行距离均呈负相关。

以上研究结果说明：

老年COPD患者血浆Obestatin浓度与体重指数呈负

相关性，体重指数越低的老年COPD患者体力下降

越明显，表现为1年随访后，低体重组6分钟步行距

离明显低于正常体重组及超体重组，分析原因可能

与低体重组COPD患者营养状况差、肌肉收缩力减

弱、运动耐力下降有关；另外，本课题组曾发现，低

体重组COPD患者1年内急性加重次数明显多于正

常体重组、1年内病死率（18.42%）明显高于正常体

重组（2.70%）［12］。

综上所述，老年COPD患者血浆Obestatin浓

度与CAT评分呈正相关，与6分钟步行距离及体

重指数均呈负相关。本研究为单中心、

小样本研究，

以后还需进一步扩大样本量，进行多中心临床研

究，对本研究结果进行验证。

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（收稿日期：2018-10-11）

（本文编辑：

陈培莲）

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（收稿日期：2018-10-27）

（本文编辑：

邓春光）