四川医学２０１１年ｌＯ月第３３卷（第１Ｏ期）Ｓｉｃｈｕａｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ，２０１１，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．１０　·ｌ５５ｌ·　

论著　

腹腔镜与显微外科治疗精索静脉曲张术后复发的疗效比较　

李阳波，罗顺文，许亚宏　，顾新伟，张波　

（解放军第４５２医院泌尿外科，四川成都６１００２１）　

【摘要】　目的

方法

探讨原发性精索静脉曲张（ＶＣ）术后复发患者经腹腔镜与显微外科行精索血管结扎术疗效比较。　

将诊断为原发性精索静脉曲张术后复发患者６４例随机分为两组，Ａ组２９例，行腹腔镜下精索血管集束结扎术；Ｂ　

组３５例，行显微外科精索静脉结扎术。Ａ组和Ｂ组术前及术后６个月、１２个月常规精液常规检查，并对两组病例愈后情　

况进行对比研究。结果术后经１２个月随访，两组间术后再次复发率差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），两组精液质量较术　

前均有改善，而两组间精液之精液量、精子密度、液化时间、畸形率、Ａ＋Ｂ级精子率比较差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。结　

论腹腔镜与显微外科治疗精索静脉曲张术后复发均可提高精液质量，但显微外科对ＶＣ复发者具有创伤小、并发症少、　

可明显提高精液质量的优点。　

【关键词】精索静脉曲张复发；腹腔镜；显微外科　

【中图分类号】Ｒ　６９７　．２４　【文献标识码】Ａ　【文章编号】１００４－０５０１（２０１１）１０．１５５１－０３　

略一ｂｏ，ＬＵＯ　Ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｃ　ａｎｄ　ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔ　ｖａｒｉｃｏｃｅｌｅ　ｔｈｅ　ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｏｆ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ．　

Ｓｈｕｎ－ｗｅｎ，ＸＵ　Ｙａ—ｈｏｎｇ，ｅｔ　ａ１．Ｔｈｅ　４５２　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｏｆｔｈｅ　Ｐｅｏｐｌｅ＇ｓ　Ｌｉｂｅｒａｔｉｏｎ　Ａｒｍｙ，Ｃｈｅｎｇｄｕ，Ｓｉｃｈｕａｎ　６１００２１，Ｃｈｉｎａ　

【Ａｂｓｔｒａｃｔ】０ｂｊｅｃｔｉｖｅ　Ｔｏ　ｓｔｕｄｙ　ｔｈｅ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｖａｒｉｃｏｃｅｌｅ（ＶＣ）ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｗｉｔｈ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ　ｂｙ　ｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｅ　ａｎｄ　ｍｉｃｍｓｕｒｇｉｃａｌ　

ｌｌｎｅ　ｓｐｅｒｍａｔｉｃ　ｖａｓｃｕｌａｒ　ｌｉｇａｔｉｏｎ　ｃｕｒａｔｉｖｅ　ｅｆｆｅｃｔ　ｃｏｍｐａｒｉｓｏｎ．Ｍｅｔｈｏｄｓ　Ｄｉａｇｎｏｓｉｓ　ｏｆ　ｐｒｉｍａｒｙ　ｖａｒｉｅｏｃｅｌｅ　ｐａｔｉｅｎｔｓ　ｔｌｌ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ　６４　

ｃａｓｅｓ　ｗｉｔｈ　ｒａｎｄｏｍｌｙ　ｄｉｖｉｄｅｄ　ｉｎｔｏ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ，Ａ　ｇｒｏｕｐ　ｏｆ　２９），ｕｎｄｅｒ　ｌａｐａｒｏｓｃｏｐｉｅ　ｌｉｇａｔｉｏｎ　ｓｐｅｒｍａｔｉｃ　ｖａｓｃｕｌａｒ　ｂｕｎｄｌｅｓ；Ｂ　ｇｒｏｕｐ　３５　

ｅｘａｍｐｌｅｓ，ｌｉｎｅ　ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｉｅａｌ　ｓｐｅｒｍａｔｉｃ　ｖｅｉｎ　ｌｉｇａｔｉｏｎ．Ｇｒｏｕｐ　Ａ　ａｎｄ　Ｂ　ｇｒｏｕｐ，ｔｈｅ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ａｎｄ　ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　６　ｍｏｎｔｈｓ，１２　

ｍｏｎｔｈｓ　ｒｏｕｔｉｒｔｅ　ｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎ，ａｎｄ　ｃｏｎｖｅｎｔｉｏｎａｌ　ｓｅｍｅｎ　ａｆｔｅｒ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｏｆ　ｃａ￥ｅｓ　ｂｙ　ｃｏｍｐａｒｉｎｇ　ｔｈｅ　ｒｅｓｅａｒｃｈ．Ｒｅｓｕｌｔｓ　Ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　

ａｆｔｅｒ　１２　ｍｏｎｔｈｓ　ｆｏｌｌｏｗ—ｕｐ，ｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ　ｒａｔｅ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ａｇａｉｎ　ｎｏ　ｏｂｖｉｏｕｓ　ｄｉｆｅｒｅｎｃｅ（Ｐ＞０．０５），ｔｗｏ　

ｇｒｏｕｐｓ　ｏｆ　ｓｅｍｅｎ　ｑｕａｌｉｔｙ　ｉｓ　ｐｒｅｏｐｅｒａｔｉｖｅ　ａｌｌ　ｈａｖｅ　ｉｍｐｒｏｖｅｄ，ａｎｄ　ｂｅｔｗｅｅｎ　ｔｈｅ　ｔｗｏ　ｇｒｏｕｐｓ　ｑｕａｎｔｉｔｙ，ｓｐｅｒｍ　ｄｅｎｓｉｔｙ　ｓｅｍｅｎ　ｓｅｍｅｎ，ｌｉｑ—　

ｕｅｆａｃｔｉｏｎ　ｔｉｍｅ，ｄｅｆｏｒｍｉｔｙ　ｒａｔｅ，Ａ＋Ｂ　ｌｅｖｅｌ　ｓｐｅｒｍ　ｒａｔｅ　ｍｏｒｅ　ｓｈｏｗ　ｓｔａｔｉｓｉｔｃａｌｌｙ　ｓｉｇｎｉｉｆｃａｎｔ（Ｐ＜０．０５）．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ　Ｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｃ　

ａｎｄ　ｍｉｅｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ　ｔｒｅａｔ　ｖａｒｉｅｏｃｅｌｅ　ｗｅｒｅ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｔ　ｓｅｍｅｎ　ｑｕａｌｉｔｙ，ｂｕｔ　ｃａｎ　ｉｍｐｒｏｖｅ　ｍｉｅｒｏｓｕｒｇｅｒｙ　ｔｏ　ＶＣ　ｒｅｌａｐｓｅｓ　ｈａｓ　ｓｍａｌｌ　ｔｒａｕｍａ，ｆｅ—　

ｗｅｒ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ，ａｎｄ　ｓｅｍｅｎ　ｑｕａｌｉｔｙ　Ｃａｎ　ｏｂｖｉｏｕｓｌｙ　ｉｎｃｒｅａｓｅ　ｔｈｅ　ａｄｖａｎｔａｇｅｓ．　

【Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ】　ｖａｒｉｅｏｃｅｌｅ　ｒｅｃｕｒｒｅｎｃｅ；ｌａｐａｒｏｓｅｏｐｉｃ；ｍｉｃｒｏｓｕｒｇｉｃａｌ　

△通讯作者，Ｅ—ｍａｉｌ：ｘｕｙａｈｏｎｇ＠ｍｅｄｍａｉｌ．ｃｏｍ．ｃｎ　

合异丙酚一静脉复合麻醉，受检者都能安静入　中国内镜杂志，２００４。１０（２）：１０１～１０２　

睡，均在检查完成５～１０ｍｉｎ后清醒，对整个检查过程　

无任何痛苦经历的记忆，术中喉、支气管痉挛、呛咳、不　

自主体动明显减少，愿意接受必要的复查。而常规纤　

支镜检查在操作中多有恶心、呕吐、呛咳、躁动等不适　

反应，多数患者感觉明显不适或痛苦难以忍受，超过半　

数的受检者不愿意接受再检查。我们认为，七氟烷吸　

入联合丙泊酚一复合静脉麻醉用于无痛苦纤支　

镜检，可为纤支镜检查术提供一个比较满意的镇痛、镇　

［２］Ｃｈａｗａｔｈｅ　Ｍ，Ｚａｔｍａｎ　Ｔ，Ｈａｌ　ＪＥ，ｅｔ　ａ１．Ｓｅｖｏｌｆｕｒａｎｅ（１２％ａｎｄ　８％）ｉｎ—　

ｈａｌａｔｉｏｎａｌ　ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ　ｉｎ　ｃｈｉｌｄｒｅｎ［Ｊ］．Ｐａｅｄｉａｒｔ　Ａｎａｅｓｔｈ，２００５，１５（６）：　

４７０～４７５　

［３］张溪英，郭曲练，王江平，等．七氟烷用于ｚｂＪＬ诱导及维持麻醉的　

临床研究［Ｊ］．中南大学学报（医学版），２００７，３２（３）：５０３～５０６　

［４］　彭志宏，昌克勤，毕好生．七氟醚快速吸人诱导在小儿法洛四联征　

手术麻醉中的应用［Ｊ］．临床麻醉学杂志，２００３，ｌ１（３）：６８６～６８７　

［５］杨梵，黄文起．七氟醚在门诊手术中的应用［Ｊ］．临床麻醉学　

杂志，２００６，３（１）：２３９～２４１　

静效果和操作条件，对循环影响较小，苏醒较快，可以　

选择用于无痛纤支镜检查术。　

参考文献：　

［１］杨耀峰，肖光明，苏庆琳．纤维支气管镜检查麻醉方法的改进［Ｊ］　

［６］Ｃｏｇｌｈａｎ　ＳＦＥ，Ｍｃｄｏｎａｉｄ　ＰＦ，Ｃｓｅｐｏｒｅｇｉ　Ｇ．Ｕｓｅ　ｏｆ　ａｌｆｅｎｔａｎｉｌ　ｗｉｔｈ　ｐｒｏｐｏ—　

ｆ０Ｉ　ｆｏｒ　ｎａｓｏｔｒａｃｈｅａｌ　ｉｎｔｕｂａｔｉｏｎ　ｗｉｔｈｏｕｔ　ｎｅｕｒｏｍｕｄｃｕｌａｒ　ｂｌｏｃｋ［Ｊ］．ＢＴ　Ｊ　

Ａｎａｅｓｔｈ，１９９３，７０（１）：８９１　

（收稿日期：２０１１－０４—１１）　

·Ｉ５５２·　四川医学２０１１年１０月第３３卷（第１Ｏ期）Ｓｉｃｈｕａｎ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｊｏｕｒｎａｌ，２０１１，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．１０　

回顾性分析我院２００４年８月～２０１０年１２月间６４　

例原发性精索静脉曲张术后复发患者再次手术治疗，　

面无出血后排空ＣＯ　气体，撤出各器械，缝合切口。　

手术时间约２５～４５ｍｉｎ，术后１周以内均可出院。　

其中２９例行腹腔镜下精索血管集束状结扎术，３５例行　

显微外科经腹股沟精索静脉结扎术，术前及术后６个　

１．２．２显微外科组（Ｂ组）：患者采取连硬外麻醉，切　

口取腹股沟区，垂直精索行走方向作横行切口，长约　

２～３ｃｍ。逐层切开显露精索，对提睾肌表面的曲张静　月、ｌ２个月复查精液常规，对两组患者资料数据作对　

比研究，现报告如下。　

１资料与方法　

脉分别逐一结扎，再切开提睾肌找到输精管并保护，在　

双人双目放大６倍视野下解剖血管束，分辨出静脉分　

别予以结扎，注意保留动脉和淋巴管，彻底止血。再嘱　

１．１一般资料：６４例患者二次手术前已于２—５年前　

行精索静脉高位结扎术，复发病程６—２５个月，精索静　

脉曲张均为Ⅱ度～Ⅲ度，并有不同程度阴囊坠胀、腹　

痛，体检及彩超确诊为原发性精索静脉曲张术后复发。　

其中腹腔镜下精索血管集束状结扎术组（Ａ组）：本组　

２９例，２２～３８岁，平均２７．８岁，均为左侧。显微外科　

组（Ｂ组）：本组３５例，２７～３９岁，平均３１．５岁，双侧５　

例，左侧３０例。术后均随访至ｌ２个月。经我院具有　

患者行Ｖａｌｓａｌｖａ试验，观察曲张静脉改变情况，防止漏　

扎静脉分支，术毕切口逐层缝合。手术时间约１．８～　

２．５ｈ左右，术后６—１０ｄ可出院。　

１．３统计学方法：采用配对ｔ检验和独立样本ｔ检验，　

ＳＰＳＳ１０．０统计软件进行数据处理，以Ｐ＜０．０５为差异　

有统计学意义。　

２结果　

主管职称的同一检验师，采用上海ＺＪ－３０００Ｅ型精　

子质量医学影像分析系统，对两组患者的不同时期精　

液标本做术前及术后６、１２个月常规精液质量数据　

收集。　

２．１　两组手术后随访１２个月，再次复发率差异无统　

计学意义（Ｐ＞０．０５），见表１。　

表１两组手术后ｌ２个月再次复发率比较（，１）　

Ｉ．２手术方法　

１．２．１腹腔镜下精索血管集束状结扎术组（Ａ组）：采　

取气管插管全身麻醉，头低足高位卧位。于脐下切口　

建立气腹，置入１０ｍｍ　Ｔｒｏｃａｒ，腹腔镜直视下分别于右　

侧麦氏点和左侧对应位置插入５ｍｍ　Ｔｒｏｃａｒ。维持气腹　

压力８～１３．５ｍｍＨｇ，将体位向健侧稍倾斜，辨别内环　

口上方精索血管束内扩张的精索内静脉、髂外血管、输　

精管的解剖关系。于内环口上方约２ｃｍ或更高位置，　

以钛夹双重结扎并于两钛夹之间剪断血管束。检查创　

注：与Ａ组复发率比较，①尸＞０．０５　

２．２

．两组手术前后精子质量比较：两组患者两种手术　

方式术前、术后精液分析情况，见表２。两组术后精液　

质量较术前明显改善（Ｐ＜０．０５），术后６个月组间数据　

差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），术后１２个月组问数据　

存在统计学意义（Ｐ＜０．０５）。　

表２两组手术前后精子质量比较（　±ｓ）　

注：与术前相比，①Ｐ＜０．０５；与Ａ组术后１２个月比较，②Ｐ＜０．０５　

３讨论　病率约占男性人的１０％～１５％，多见于青壮年，其中　

２１

Ｖ

Ｃ％　４１％因不育就诊　。而原发　致不育的发病　

３·Ｉ　原发性精索静脉曲张是男性生殖系统常见病，发　

机制至今

尚未完全明确，可能与精索

静脉中一氧化氮　

四川医学２０１１年１０月第３３卷（第１０期）Ｓｉｃｈｕ口ｎ　Ｍｅｄｉｃ口ｆ　Ｊｏｕｒｎａｌ，２０１１，Ｖｏ１．３２，Ｎｏ．１０　‘１５５３·　

和活性氧　含量的升高有关。目前主要采取手术治　

疗，传统方法采取腹膜后集束结扎精索血管，通过手术　

可有效地阻止这种返流现象，打破局部血液淤积、一氧　

化氮过度增加和超微结构改变的恶性循环，使绝大多　

数患者的睾丸生精功能获得改善，精子的功能得以恢　

复。然而，精索内静脉曲张术后复发率可达０．２５％一　

２．５％，主要原因为精索内静脉结扎不全遗漏所引起。　

精索内静脉在腹股沟内环以上常汇合为１～３支，也可　

出现４—５支甚至更多，部分静脉可因曲张不明显特别　

是术中受到刺激后痉挛变细而容易被遗漏－４　Ｊ。尤其在　

精索静脉曲张术后复发伴随不育症，手术治疗是关键。　

腹腔镜下精索静脉结扎术首先由Ｈａｇｏｏｄ［５　３于１９９２年　

首先报道，到２Ｏ世纪９０年代，国内外已广泛开展＿６　Ｊ。　

为了更好地保护睾丸动脉、精索淋巴管、降低术后复　

发，促进生精功能恢复、提高，１９９２年Ｇｏｌｄｓｔｅｉｎ等　首　

次总结报道应用显微外科技术治疗伴不育资料。显微　

外科被认为是治疗原发性精索静脉曲张的“金标准”。　

基于上述理论，我们采用腹腔镜与显微外科技术对精　

索静脉曲张术后复发患者治疗，对比分析术前、术后６　

个月、１２个月检查精液常规指标，结论是：精液量、精　

子密度、成活率、畸形率及Ａ＋Ｂ级精子率与术前相　

比，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），术后６个月组间差　

异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），术后ｌ２个月组间数据差　

异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。笔者经验认为，显微外　

科在处理精索静脉曲张术后复发患者在提高精液质量　

上，较腹腔镜更有确切疗效。　

３．２我们对２００４年８月～２０１０年１２月６４例原发性　

精索静脉曲张术后复发患者再次手术的Ｉ临床资料，分　

组对比分析腹腔镜与显微外科两种术式疗效，显微外　

科优点如下：①通过保护淋巴管，减少因淋巴液回流受　

阻所致睾丸鞘膜积液的发生率，以及由此导致间质水　

肿，并引起睾丸肿大、生精小管损伤、睾丸内分泌功能　

降低等　。而腹腔镜等非显微外科技术由于不能保护　

淋巴管，术后较易发生上述并发症，从而影响精液质量　

的提升。这也是我们两组患者随访ｌ２个月后，精液质　

量组间数据存在统计学意义（Ｐ＜０．０５）原因之一。②　

准确的鉴别和保护睾丸动脉及其分支、提睾肌动脉及　

其分支（精细到直径０．５—１．５ｒａｍ），术后睾丸萎缩、　

无精子症发生率降低。腹腔镜手术通常将睾丸动脉与　

精索静脉一并结扎，文献表明损伤睾丸动脉后睾丸萎　

缩的发生率可达１４％［９ｌ。显微外科在双人双目放大６　

倍视野下解剖血管束，仔细分辨出动、静脉，可有效避　

免睾丸动脉损伤，尤其对精索静脉再次复发所致不育　

患者，更应注重睾丸动脉的有效保护，以维持睾丸正常　

的生精功能。③手术师可以直观地观察到精索内静　

脉、精索外静脉、提睾肌静脉、输精管静脉等所有睾丸　

回流静脉，操作更加从容。④准确鉴别和切断精索内　

静脉以及睾丸引带静脉，有效防止曲张复发。⑤显微　

外科术后睾丸静脉回流途经输精管静脉至阴部内　

静脉。　

综上所述，腹腔镜与显微外科精索静脉结扎术治　

疗精索静脉曲张术后复发均可提高精液质量，但显微　

外科对ＶＣ复发者具有创伤小、并发症少、可明显提高　

精液质量的优点。在今后的临床工作中我们将收集大　

样本显微外科治疗精索静脉曲张数据资料，进一步对　

比分析。　

参考文献：　

［１］　吴阶平．泌尿外科学［Ｍ］．济南：山东科学技术出版社，２００４，　

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［３］Ａｌｌａｍａｎｅｎｉ　ＳＳ，Ｎａｕｇｈｔｏｎ　ＣＫ，Ｓｈａｒｒｎａ　ＲＫ，ｅｔ　ａ１．Ｉｎｃｒｅａｓｅｄ　ｓｅｍｉｎａｌ　

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［６］梅骅．泌尿外科手术学［Ｍ］．北京：人民卫生出版社，２０００，　

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［７］Ｇｏｌｄｓｔｅｉｎ　Ｍ，Ｇｉｌｂｅｒｔ　ＢＲ，ＤｉｃｋｅｒＡＰ，ｅｔ　ａ１．Ｍｉｃｒｏｓｏｕｒｇｉｅａｌ　ｉｎｇｕｉｎａｌ　ｖａｔ－　

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［８］　Ｋｏｃｖａｒａ　Ｒ，Ｄｏｌｅｚａｌ　Ｒ．Ｄｉｉｒｓｉｏｎ　ｆｏ　ｌｙｍｐｈａｔｉｃ　ｖｅｓｓｌｓ　ａｔ　ｖａｒｉｃｏｅｅｌｅｃｔｏｍｙ　

ｌｅａｄｓ　ｔｏ　ｔｈｅ　ＬＨ－ＲＨ　ａｎａｌｏｇｕｅ　ｔｉｍｕｌａｔｉｏｎ　ｔｅｓｔ［Ｊ］．Ｅｕｒ　Ｕｍｌ，２００３，４３　

（４）：４３０—４３５　

［９］Ｐｅｎｎ　Ｉ，Ｍａｃｋｉｅ　Ｇ，Ｈａｌｇｒｉｍｓｏｎ　ＣＧ，ｅｔ　ａ１．Ｔｅｓｔｉｃｕｌａｒ　ｃｏｍｐｌｉｃａｔｉｏｎｓ　ｆｏｌ—　

ｌｏｗｉｎｇ　ｒｅｎａｌ　ｔｒａｓｐｌａｎｔａｔｉｏｎ［Ｊ］．Ａｎｎ　Ｓｕｒｇ，１９７６，１７６（６）：６９７～６９９　

（收稿日期：２０１１－０３－２１）