肠科常见病诊疗规范

——痔（混合痔）

痔是指垫病理性肥大、移位，齿线远侧皮下的直肠下静脉丛

发生病理性扩张或血栓形成。在肠疾病中，痔是最常见的，任何年

龄都可发病，随着年龄的增长，发病率增高。本病以便血、痔核脱垂、

门不适为临床特点，属中医学中“痔”的范畴。

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医

病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)。

中医病名：痔

（1）症状：

①间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、鲜红，血不与

粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。

②脱垂：便后颗粒状肿物脱出外，初期可自行还纳，后期需用

手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可

能脱出。

③门不适感：包括门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘

液溢出。

④门疼痛有门水肿或血栓形成者，可出现门疼痛。

（2）体征：检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，

质柔软，多位于3、7、11点处。

具备以上第（2）项加第（1）项中的①或②，诊断即可成立。

2．西医诊断标准：参照2006年中华医学会外科分会结直肠门

外科学组、中华中医药学会且肠分会和中围中西医结合学会肠分

会联合制定的“痔临床诊治指南”。

痔分为内痔、外痔和混合痔。

内痔是垫(管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生

的病理性改变和移位；

外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织

增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉

曲张性和炎性外痔4类；

混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。

（1）临床表现

内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及

排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。Ⅰ度：便时带血、

滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。Ⅱ度：常有便血；排便时有

痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳

累、负重时有痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或

还纳后易脱出。

外痔：主要临床表现为门部软组织团块，有门不适、潮湿瘙

痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。

混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表

现为环状痔脱出。

（2）检查方法

①门视诊：检查有无内痔脱出，门周围有无静脉曲张性外痔、

血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大

小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。

②管直肠指诊：是重要的检查方法。Ⅰ、Ⅱ度内痔指检时多无

异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维

化痔组织。管直肠指诊可以排除门直肠肿瘤和其他疾病。

③门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏

膜有无出血、水肿、糜烂等。

④大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。

⑤全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有

息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血

的痔患者，建议行全结肠镜检查。

（二）证候诊断

1．风伤肠络证：大便带血，滴血或喷射状出血，血鲜红，大

便秘结或有门瘙痒，舌质红，苔薄黄，脉数。

2．湿热下注证：便血鲜，量较多，内肿物外脱，可自行回

纳，门灼热，重坠不适，苔黄腻，脉弦数。

3．气滞血瘀证：内肿物脱出，甚或嵌顿，管紧缩，坠胀疼

痛，甚则内有血栓形成，缘水肿，触痛明显，舌质红，苔白，脉弦

细涩。

4．脾虚气陷证：门松弛，内痔脱出不能自行回纳，需用手法

还纳。便血鲜或淡，伴头晕、气短、面少华、神疲自汗、纳少、

便溏等，舌淡，苔薄白，脉细弱。

(三)鉴别诊断

1.以出血为主要表现的痔病应与裂、直肠癌、直肠息肉相鉴别

①裂便血鲜红，多为粪便表面、手纸带血，也可表现为少量

滴血，伴门灼热疼痛

或典型的周期性疼痛，管前后方可见纵行溃疡或裂痔。

②直肠癌大便带血及粘液，暗红，排便次数及性状改变。直肠

指检可触及表面不平质地较硬的肿块。内窥镜检查可见肿物呈菜花

样、表面糜烂，质脆，触之易出血。病理学检查多为腺癌。

③直肠息肉便血多为粪便表面带血或粘液，一般无滴血或射

血。直肠指检可扪及带蒂质地柔软肿物，活动度大。病理学检查多为

腺瘤。

2.以脱垂为主要表现的痔病应与直肠脱垂、头肥大相鉴别

①头肥大便时可脱出门外，呈锥状或鼓锤状，表面灰白，

一般不出血。

②直肠脱垂脱出物呈环状，淡红，表面光滑，一般不出血。

(四)常见并发症

包括贫血、嵌顿性内痔等。

二、治疗方案

(一)手术治疗：混合痔外剥内扎术

1．适应症：非环状混合痔反复出血、脱垂、疼痛，经非手术治

疗无效，影响正常工作和生活者。

2．术前准备

（1）辅助检查：血常规、尿常规、便常规、凝血功能、肝功能、

肾功能、乙肝五项、丙肝、梅毒及艾滋病检测、胸部X线片、门镜

检查、心电图，必要时可行腹部超声及结肠镜检查。

（2）局麻患者可以不禁食，采用其他麻醉须术前禁食4小时以

上。

（3）术前局部备皮，排空直肠。

（4）填写手术知情同意书。

3．手术方法：

(1)麻醉选择：一般采用局麻，必要时可采用腰俞麻醉等麻醉方

法。

(2)操作方法：麻醉满意后，适当，指诊及门镜全面检查

门情况，根据痔体大小及分布合理选择手术切口，弯钳提起外痔基

底部，放射状锐性分离外痔组织至齿线上0.5cm，做梭形切口，大弯

钳提起并钳夹对应部位内痔，7号线结扎内痔组织。多个手术切口者

需注意保留切口间的门皮桥，修剪手术切口，结扎止血，油纱条纳

，加压包扎固定。

4．术后常规处理

（1）依据相关麻醉情况处理。

（2）无需禁食，但忌辛辣之品。

（3）术后当日注意出血情况和小便情况，活动出血应及时处理，

术后8小时未排小便应采取措施。

（4）酌用润肠通便药物，防止便秘和粪便嵌塞。

（5）酌用抗生素预防感染。

（6）便后坐浴，换药，可选用肠综合治疗仪、熏洗仪。

（7）观察伤口情况，术后l周，应注意门功能情况，注意有

无门狭窄。

5.术后并发症的处理

(1)门疼痛可选用曲马多缓释片100mg口服或曲马多针100mg

肌注，严重者可用度冷丁50mg一100mg肌注。

(2)尿潴留

①术后超过8小时未解小便，可拔除管直肠内填塞的敷料，

以解除对尿道的压迫，但要注意观察有无创面出血。

②诱导刺激法：利用自来水流水声刺激，产生条件反射，帮助

排尿。

③热敷法：用热水袋或热毛巾敷下腹部或会阴以缓解括约肌痉

挛。

④导尿：经使用以上方法无效，膀胱已充盈或术后超过12小

时仍未排尿，尿潴留症状明显者，可予导尿。

(3)继发性大出血指术后1次出血量超过lOOmL者，多发生在术

后5～10日。

①全身处理：估计出血量(包括已排出体外和积存在肠腔内的

血量)；建立有效的静脉通道，补充血容量，必要时输血；注意观察

生命体征、神志和尿量。

②局部处理：在良好麻醉下，用门镜或拉钩显露创面，清除

肠腔内积血，仔细寻找出血点，对搏动性出血须作缝扎止血；如为静

脉渗血可压迫止血。

③使用止血剂和抗生素。

(4)排便障碍

①药物疗法：可选用软化大便药物或轻泻剂，如通泰胶囊、

果糖、石蜡油、便塞停、一清胶囊等。

②灌肠法：可用生理盐水500mL或开塞露2—3支灌肠。

③必要时用手法挖出嵌塞在直肠内的粪块。

(5)缘水肿用中药熏洗，药膏外敷局部。

(6)门狭窄轻度狭窄可用食指直至痊愈；对食指无效

的重度狭窄者，需手术治疗。

（二）中药坐浴熏洗

术后首次排便之后，辨证选用以清热利湿、消肿止痛为主的中药

坐浴熏洗，利于预防术后创面出血水肿、疼痛。

推荐处方：蒲公英、生侧柏叶、花椒、苦参、芒硝、苍术、生地

榆、防风、黄柏、赤芍、生甘草、五倍子。

上药煎取药液，或用金玄痔科熏洗散于排便后坐浴熏洗。

（三）辨证选择口服汤剂或中成药

1．风热肠燥证

治法：清热祛风，凉血止血

推荐方药：凉血地黄汤加减，鲜生地、炒枳壳、当归、荆芥炭、

地榆炭、粉丹皮、玄参、火麻仁、郁李仁、生大黄(后下)。

2．湿热下注证

治法：清热利湿，凉血止血

推荐方药：痔瘘合剂（成都中医药大学院方）加减，银花、紫花

地丁、蒲公英、白芍、黄芩、地榆、槐角、千里光、白术、麻仁、甘

草。

3．气滞血瘀证

治法：活血化瘀，行气止痛

推荐方药：止痛如神汤加减，羌活、赤芍、香、没药、当归梢、

白芷、牛膝、秦艽、苍术、甘草、黄芩、山栀。

4．脾虚气陷证

治法：补中益气，升阳举陷

推荐方药：补中益气汤加减，潞党参、黄芪、炒白术、升麻、柴

胡、淮山药、白芍、当归、熟地、黄精、甘草。

中成药：

术后便血可选用槐角丸、云南白药等凉血止血。

术后大便干燥可选用：麻仁丸、聚乙二醇4000散等润肠通便。

（四）中药外敷或中药纱条换药

1．术后可选用九华膏紫草油纱条换药，每日一次。

2．术后创面水肿可选用高渗盐水纱条外敷。

（五）中药塞药法

便后或睡前或换药时选用栓剂纳，如：马应龙痔疮栓、复方角

菜酸酯栓等。

（六）护理：辨证施护

1．实证：风伤肠络、湿热下注、气滞血淤型

病室室温宜偏凉，空气新鲜，衣被不宜过厚。

有汗出者用温热毛巾擦干汗液，汗退后及时更换衣被，避免对流

风。

宜卧床休息，避免劳倦。

对于急躁易怒者要注意调畅情志，要鼓励和安慰患者应静心调

养，保持情绪稳定，讲解气滞化火会导致病情加重的道理。

饮食以清淡易消化食品如：雪梨，莲藕，荸荠，甘蔗，百合，银

耳，花生，蜂蜜等清热化火之品。

夏季暑多夹湿，湿热中阻，因此，有恶心呕吐泄泻者宜少量多餐，

避免辛辣刺激性食品，忌烟酒。

口服中药宜偏凉。

2．虚症：脾虚气陷。

病室宜保温，空气宜流通，注意随天气变化增减衣被。

患者情绪易低落情志不畅，护理人员应多关心爱护患者，使其保

持乐观向上的情绪。

饮食予以甘温补气作用的食品，如牛肉，鱼肉，蛋类，山药，扁

豆，豆制品等。中药宜温热服，服后休息片刻。

三．疗效评价

（一）评价标准

按照国家中医药管理局《中医肠科诊断疗效标准》

治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数≥95％。

显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效指数≥

75％。

有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数≥30％。

未愈：症状体征均无变化或手术创面未愈合，疗效指数<30％。

（二）评价方法：

症状分级量化评分标准：

便血

正常0分

轻度2分带血

中度4分滴血

重度6分射血

坠痛

正常0分

轻度2分下坠为主

中度4分坠胀，有轻度疼痛

重度6分疼痛较重2

脱垂

正常0分

轻度1分能复位

痔粘膜

正常0分

轻度2分充血

中度4分糜烂

重度6分有出血点

痔大小

正常0分齿线部2-47-910-11粘膜突起为正常

轻度1分一个痔核超过1个钟表数

中度2分二个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过2个钟

表数

重度3分三个痔核超过1个钟表数或一个痔核超过3个钟

表数

肠科常见病诊疗常规

——痈（管直肠周围脓肿）

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医

病证诊断疗效标准》（ZY/T001.7-94）。

局部症状：起病急骤，周肿痛，便时痛剧，继而破溃流脓经久

不愈。

全身症状：头身痛，乏力，大便秘结，小便黄赤。

2．西医诊断标准：参照《外科学》第七版（吴在德等主编，人

民卫生出版社，2008年）。

（1）门烧灼痛或跳痛，排便或行走时加重，少数患者伴有排

尿困难。

（2）可伴有发冷、发热、全身不适等症状。

（3）周超声检查可测及脓腔。

（4）血白细胞及中性粒细胞计数可有不同程度的增多。

（5）门周围有硬结或肿块，局部温度增高、压痛或有波动感。

位于提肌以下的脓肿，局部红、肿、热、痛症状较重而全身症

状较轻；位于提肌以上的脓肿，局部症状较轻而全身症状较重，直

肠指检可触及压痛性肿块，周穿刺可抽出脓液。

必要时辅助直肠腔内超声检查，CT或MRI检查发现病灶可以确

诊。

（二）疾病分期

1.急诊期：管直肠周围硬结或肿块形成，疼痛，坠胀，呈持续

性加重；

2.成脓期：疼痛剧烈，肿块增大，红肿发热，中心波动感，坠胀

不适，伴发全身症状，如发冷发热，倦怠乏力，食欲不振，大便秘结，

小便黄赤等；

3.溃破期：肿块缩小，形成硬结逐渐软化或脓肿破溃，形成瘘管，

经久不愈。

（三）疾病分类

1.根据脓肿形成部位，一般可以分为以下6个类型：

①皮下脓肿：在门周围皮肤下面形成的脓肿。

②粘膜下脓肿：在直肠粘膜下层内形成的脓肿。

③坐骨直肠间隙脓肿：在坐骨直肠间隙形成的脓肿。

④骨盆直肠间隙脓肿：在骨盆直肠间隙内形成的脓肿。

⑤管后脓肿：在管后间隙形成的脓肿。

⑥直肠后间隙脓肿：在直肠后间隙内形成的脓肿。

2.根据脓肿的致病菌和性质可分为：

①急性化脓性脓肿：多为葡萄球菌、大肠杆菌、变形杆菌等所引

起。

②慢性化脓性脓肿：多为结核杆菌引起。

3.根据脓肿解剖位置的高低可分为：

①高位脓肿（提肌以上脓肿）：直肠后间隙脓肿、骨盆直肠间

隙脓肿、粘膜下脓肿。

②低位脓肿（提肌以下脓仲）：包括周皮下脓肿、坐骨直肠

窝脓肿、管后脓肿。

（四）证候诊断

1.火毒蕴结证：门周围突然肿痛，持续加剧，伴有严寒、发热、

便秘、溲赤。周红肿，触痛明显，质硬，表面灼热。舌红，苔薄黄，

脉数。

2.热毒炽盛证：门肿痛剧烈，可持续数日，痛如鸡啄，夜寐不

安，伴有恶寒

发热，口干便秘，小便困难。周红肿，按之有波动感或穿刺有脓。

舌红，苔黄，脉弦滑。

3.阴虚毒恋证：门肿痛、灼热，表皮红，溃后难敛，伴有午

后潮热，心烦口干，夜间盗汗。舌红，少苔，脉细数。

（五）鉴别诊断

1．周毛囊炎、疖肿

好发于门周围皮下，因发病与隐窝无病理性联系，破溃后不

会形成瘘。

2．旁皮脂腺囊肿

旁包块，但无皮肤红肿和压痛，表面光滑成圆形，边缘清楚，

无全身症状。

3．克隆氏病之周病变

常伴结肠克隆氏病，局部红肿，疼痛较轻，周感染也可成克隆

氏病的首发症状。结合病史、全身症状、肠镜和活检可鉴别。

二、治疗方案

（一）手术治疗：管直肠周围脓肿切开挂线术、管直肠周围

脓肿切开引流术。

1．适应证

脓已成，及时切开引流或行一期根治术。

2．禁忌证

严重凝血功能障碍者。

3．手术方式

低位脓肿可行切开引流术，高位脓肿可行切开挂线引流术。

4．注意事项

(1)切口大小适度，使引流通畅彻底，脓液易于流出，脓腔充分

打开，用手指探查脓腔。分离脓腔内纤维隔，不要遗留死腔导致以后

复发。

(2)要争取找到原发病灶，也就是内口，一次手术彻底处理，以

免形成瘘，未找到内口者，先切开排脓，最好待炎症消退，局部病

灶纤维化，待形成瘘再行二期手术。

(3)对提肌以上的脓肿要慎重处理门外括约肌深部，不宜一

次性切断，宜挂线处理，否则易引起门失禁，如果完全切断了门

外括约肌深部或提肌，就会引起门失禁。

5．术后处理

(1)术后每日或每次大便后用中药外洗液或1／5000高锰酸钾溶

液坐盆。

(2)门局部每日换药l一2次，酌情选用祛腐散、珍珠粉、生

肌散、四黄膏、凡士林油纱、抗生素纱条、锌氧膏等。

(3)在辩证基础上每日予1剂中药内服。

(4)根据病情及临床实际，可选用肠综合治疗仪、熏洗仪等。

6．术后并发症的治疗

(1)门疼痛曲马多缓释片100nmg口服或曲马多针100nmg肌

注疼痛严重时用50~100mg肌注

(2)术后门伤口出血周脓肿术后伤口出血属于原发性出血，

多属于术中止血不彻底，可在局麻下，用窥镜或皮钳暴露好术野，

寻找出血点，如为搏动性出血，用小弯针及可吸收缝线在出血部位作

“8”字缝扎止血；如为静脉渗血，可用明胶海绵或肾上腺素棉球加

凡士林纱压迫止血。

（二）辨证治疗

1.中药汤剂

（1）火毒蕴结证

治法：清热泻火解毒

推荐方药：仙方活命饮加减，白芷、贝母、防风、赤芍药、当归

尾、甘草节、皂角刺（炒）、穿山甲（炙）、天花粉、香、没药、金

银花、陈皮。

（2）热毒炽盛证

治法：清热败毒透脓

推荐方药：透脓散加减、黄芪、山甲（炒末）、川芎、当归、皂

角针。

（3）阴虚毒恋证

治法：养阴清热解毒

推荐方药：青蒿鳖甲汤加减，青蒿、鳖甲、生地、知母、丹皮。

2.中成药

（1）栓剂纳：可选用马应龙麝香痔疮栓、痔疮宁栓等。

（2）中药膏剂外用：可选用马应龙麝香痔疮膏、龙珠软膏等。

（三）针刺疗法、理疗

（四）中药熏洗疗法：根据病情辨证使用中药熏洗。

（五）基础治疗：感染、发热、疼痛等合并症的治疗，可选用抗

生素。

（六）护理：辨证护理、情志护理、饮食护理。

1、辨证护理：痈病人的体质多属阴虚、偏热，在整体护理中，

应首先考虑这个因素。安排病床时应注意病房的朝向，衣被适当减少。

要注意采用中西医结合护理为主的护理措施，要以患者疾病本身变

化，情绪不调，饮食不节，调护不当等因素对健康的影响综合考虑。

2、情志护理：由于痈患者大多数是以局部疼痛为主要症状入

院，同时又伴有发热等症状，所以易产生烦躁、焦虑不安等紧张情绪。

因而要求护理人员做好身、心两方面的护理工作，减轻患者对医院的

陌生感，增强战胜疾病的信心。同时还应对患者的社会背景、文化层

次，组织结构、家族内部情况及其患者本人的性格等加以了解，开展

全方位的护理。

3、饮食护理：饮食对痈的治疗、康复起着极为重要的作用。

嘱病人忌烟酒，勿食辛辣刺激性食物。宜进营养丰富、清淡、少渣、

易消化的饮食。多食蔬菜、瓜果，预防便秘。不能过度劳累，配合服

用润肠通便中药，使之尽早康复。

三、疗效评价

（一）评价标准：

参照1994年国家中医药管理局颂布的《中医病证诊断疗效标准》

治愈：症状及体征消失，伤口愈合，积分较治疗前降低≥2/3

好转：症状改善，病灶或伤口缩小，积分较治疗前降低≥1/3

未愈：症状及体征均无变化，积分较治疗前降低不足1/3

（二）评价方法

1.症状评价指标：参照2004年国家卫生部颁布的《中药新药临

床研究指导原则》。

出血

0级：正常0分

1级：轻度2分带血

2级：中度4分滴血

3级：重度6分射血

疼痛

0级：正常0分

1级：轻度2分轻度疼痛，可以忍受

2级：中度4分明显疼痛，用药缓解

3级：重度6分剧烈疼痛，难以忍受

分泌物

0级：无0分

1级：有1分

2.证候评价指标：参照2004年国家卫生部颁布的《中药新药临

床研究指导原则》。

舌红，苔黄

0级：无

1级：有

脉数或滑数

0级：无

1级：有

肠科常见病诊疗常规

——裂

以门周期性疼痛，即排便时阵发性刀割样疼痛，便后数分钟缓

解，随后又持续剧烈疼痛可达数小时，伴有习惯性便秘，便时出血为

主要表现的疾病。裂的部位大多发生在管后侧，少数在前侧，两

侧极为少见，单发或多发，发生在前侧者多见于女性，发病率约2.43%，

占肠疾病的4.12%，好发于青壮年，女性多于男性，中医学称之为

脉痔、裂痔、钩肠痔等。

一、诊断

（一）疾病诊断

1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医

病证诊断疗效标准》(ZY/T001.7-94)。

排便时疼痛明显，便后疼痛可加剧，常有便秘及少量便血。好发

于门前后正中部位。

管皮肤浅表纵裂，创缘整齐、基底新鲜、红，触痛明显，创

面富于弹性。多见于一期裂：

有反复发作史。创缘不规则，增厚，弹性差，溃疡基底紫红或

有脓性分泌物。多见于二期裂。

溃疡边缘发硬，基底紫红，有脓性分泌物。上端邻近窦处

头肥大；创缘下端有哨兵痔，或有皮下瘘管形成。多见三期裂。

2.西医诊断：

（一）临床表现

1）症状

①疼痛特点为疼痛发生与排便有直接关系，可放射至骶尾

部，大便干结时尤甚，典型疼痛者，便时痛轻，便后痛重，先轻后重，

中有间歇，呈一特殊的疼痛周期。其疼痛突出表现为便后片刻发生之

疼痛远较排便时剧烈，而剧痛来临前常有小息，称为疼痛间歇期。

②出血出血时有时无，一般出血量不多，表现为手纸带血或

便后滴血，出血颜鲜红。

③瘙痒由于裂溃疡的分泌物或因裂所并发的窦炎、

头炎等所产生的分泌物刺激所致。

④便秘便秘既是裂的病因之一，裂反过来又可引起便

秘，因排便时门剧烈疼痛，患者常产生惧便心理，从而人为地控制

排便，致使大便在直肠内停留时间过长，水份吸收过多而更加干燥，

排便愈困难，从而形成恶性循环。

2）体征

裂检查应以视诊为主，患者可取适宜体位，检查者用双手拇

指将缘皮肤轻轻向两侧分开．可见管移行区皮肤有一梭形溃疡，

如用探针轻触溃疡面，可引起明显疼痛。陈旧性裂溃疡面颜灰白、

底深、边缘增厚明显，下端可形成裂痔，与溃疡上端肥大的头合

称裂三联征，指诊可发现门紧缩。

3.鉴别诊断

1）．管上皮癌

溃疡凹凸不平，形状不规则，边缘隆起坚硬，周围有炎症浸润，

持续疼痛，有特殊臭味，如肿瘤侵及括约肌，可见门松弛或失禁现

象，病理检查多可确诊。

2）．门皮肤皲裂

可发生在管任何部位，其裂口表浅，仅见于皮下，常可见数

处裂口同时存在，疼痛轻，出血少，无溃疡、裂痔、头肥大等并

发症，瘙痒症状明显。

3）．克隆氏病管溃疡

溃疡可发生于门任何部位，其特点是溃疡形状不规则，底深、

边缘潜行，常与瘘并存。同时伴有贫血、腹痛、腹泻、间歇性低热

和体重减轻等克隆氏病的一系列特征。

（二）分类

一期裂：裂初发，裂口新鲜，病程短；

二期裂：创缘隆起，增原变硬，有明显溃疡形成，但无其它病

理改变；

三期裂：除梭形溃疡外，并发裂痔，头肥大，窦炎，潜

行瘘管等。

（三）裂分期

裂分期有多种，但临床上以下述较为实用。

1)早期裂(新鲜裂)在管上皮有梭形溃疡，创面较浅，

边缘整齐而有弹性，基底新鲜，无明显瘢痕，容易愈合。

2)陈旧性裂由于括约肌经常保持收缩状态，溃疡面合并感

染，创面引流不畅，致溃疡边缘变硬变厚，周围组织发炎、充血、水

肿、纤维化、静脉及淋巴回流受阻，引起水肿及结缔组织增生。常合

并头肥大、赘皮性外痔(哨兵痔)、皮下瘘等病理改变。

二、治疗方案

（一）一般治疗

1．饮食调摄

合理饮食，多进含纤维食物，如蔬菜和水果等，忌嗜食辛辣煎

炸之品及饮酒过度。

2．起居卫生

生活规律，起居有时。应保持门部清洁，可于便后及睡前温

水坐浴，清洗门，以减少对门的刺激。

3．治疗它病

患有隐窝炎、门湿疹、皮炎者，应及时治疗，避免诱发

裂。积极治疗各种原因所致的管上皮损伤，防止其继发感染，形成

溃疡。

（二）中医辩证施治：

1．温热下注

症状：大便不爽，门坠胀，疼痛持久，便时带血或滴血，门

潮湿，身倦神急，口苦，口干欲饮，小便黄赤，舌红，苔黄腻，脉濡

数。

治法：清热利湿，祛风止痛。

方药：止痛如神汤加减，秦艽9g，桃仁15g，皂角刺12g，苍术

15g，防风12g,黄柏12g，当归尾15g，槟榔12g，熟大黄3g。

2．热结肠道

症状：大便干结，排出困难，门疼痛如刺如割，便血鲜红，或

多或少，门灼热，口干喜饮，小便黄赤，舌红，苔黄，脉滑或数。

治法：治热通便，养阴凉血。

方药：凉血地黄汤加减：细生地12g，当归尾15g，地榆15g，

槐角12g，黄连4g，天花粉12g，生甘草6g，升麻15g，赤芍15g，

枳壳12，黄芩12g，荆芥12g。

3．阴虚肠燥

症状：大便干燥，排出困难，便时疼痛，干痛或涩痛，出血不多，

口干咽燥，饮而不多，小便黄少，舌红，少苔，脉细数。

治法：养阴增液，润肠通便。

方药：增液汤加减，玄参15g，麦冬15g，生地12g，槐花15g，

白茅根12g，元胡6g。

4．血虚肠燥

症状：大便干燥，门疼痛，痛而不甚，持续时间不长，便血量

少，而无华，唇干苍白，头晕心悸，舌淡，苔白，脉细弱。

治法：养血补血，润肠通便。

方药：润肠丸加减，麻仁12g，当归15g，生地15g，杏仁6g，

赤芍15g，原朴2g,枳实2g。

中成药：麻仁丸。

（三）西医治疗

1．治疗原则

裂的治疗包括非手术治疗及手术治疗。除旧性裂长期不愈者

外，一般都可采用非手术治疗。治疗原则是：消除裂症状，促进裂

损愈合。

2．具体措施及药物

(1)常规治疗

①生理盐水或1：5000高锰酸钾溶液清洗患处或坐浴，每日1

—2次，每次15—30分钟。

②凡士林油纱或金霉素眼膏，玻特利油膏换药，每日2次。

(2)对症治疗

①疼痛：解疼止痛，口服曲马多缓释片lOOmg，每日2次，去痛

片2片，每日3次，或必要时舌下含服每次10mg。不宜用

吗啡类药物，因可引起便秘，影响裂愈合。

②出血：口服维生素C200mg，每日3次，维生素l<48mg，每日

3次，或肌注止血敏每次0．5g，安络血每次lOmg，立止血1000U

等。

③便秘：口服液状石蜡或蓖麻油30mL，每日2—3次，口服便塞

停lOmg，每日1次。或用开塞露l~2支灌肠助便。

(3)并发症的处理要点

①裂并发感染者可酌情应用抗生素，如甲硝唑及头孢类抗生素

等。如形成脓肿应切开引

②慢性裂头肥大形成头纤维瘤者可予以手术切除。

③裂瘢痕收缩形成门狭窄者可予以治疗。

(三)手术疗法

1．适应证

(1)陈旧性裂。

(2)裂疼痛，合并排便困难者。

2．禁忌证

(1)妊娠头3个月及临产前3个月。

(2)伴有严重心、肺、肝、肾疾病及血液病者。

3．术前准备

(1)实验室和理化检查血、尿、大便常规，血小板、血型、凝血

三项、空腹血糖、谷丙转氨酶、谷草转氨酶、尿素氮、二氧化碳结合

力、心电图、胸部X线透视或照片。

(2)普鲁卡因皮试。

(3)肠道准备术前晚口服轻泻剂(便塞停)2片，术前2小时用温

等渗盐水500~l000mL灌肠。

(4)周皮肤剃毛及清洁门。

4．体位

可选用俯卧折刀位、侧卧位或截石位。

5．麻醉

可选用局部浸润麻醉、骶管麻醉、低平面腰麻或硬膜外麻醉。

6．术式

内括约肌切断术又称肌松解术，是治疗慢性裂的基本术式，临

床有多种不同切开方式，也可合并使用内括约肌松解术。

①内括约肌侧方切断术：可分为排出切断术和潜行切断，适用于

二期裂。

②内括的肌后方面切断术，适用于二期裂裂口位于后侧者。

③裂切除术适用于三期裂。

④纵切横缝术及改良术式，适于二、三期裂合并管狭小者。

7．术后处理

(1)术后一般不用抗生素，但对内括约肌侧切术者，可酌情使用。

(2)手术当天起半流饮食，3日后改普食。

(3)每日大便后可用痔外坐液或I／5000PP溶液坐浴30分钟。

(4)术后24小时可更换敷料，可用凡士林纱条隔开创面，以防创

口假愈合。

(5)术后定期，以预防伤口粘连，使内括约肌达到充分扩张

的目的。

三、预防护理

1．术前常规备皮、灌肠。

2．术后进流质饮食2天，控制大便1—2天，心电监护8小时，

以后注意保持大便通畅。

3．选用适当的抗生素预防感染。

4．便后坐浴清洁门，内注入马应龙痔疮膏，放置紫草油条，

换药至伤口痊愈。

5．缝线5—7天拆除。

四、疗效评价

治愈：症状消失，裂口愈合。

好转：症状改善，裂口或创面缩小。

未愈：症状无改善，裂口无变化。

肠科常见病诊疗常规

——瘘

瘘又谓门直肠瘘，是指管或直肠与门周围邻近组织因病

理性原因所形成的不正常通道，多继发于门和直肠周围脓肿。以反

复旁流脓、疼痛、瘙痒为临床特征。中医学称“瘘”或“漏”。

一、诊断

(一)诊断依据

1．症状

(1)有门直肠周围脓肿病史。

(2)具有旁流脓或脓血、门胀痛、周皮肤瘙痒等典型的症

状。

2．体征

旁有一个或多个瘘口与管相通。门周围有外口与瘘道相

通，或直肠有内口与瘘道直通，或门周围的外口借隧道与直肠内口

相通，外口周围皮肤可见红斑、丘疹。

3．瘘分类

(1)按病原分类

①化脓性瘘：多由大肠杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌、葡萄球菌

等细菌感染引起。

②结核性瘘：由结核菌引起。

(2)按病变程度分类

①单纯性瘘

1)低位单纯性瘘：只有一条管道，且位于管直肠环以下。

2)高位单纯性瘘：只有一条管道，穿越管直肠环或位于其上。

②复杂性瘘

1)低位复杂性瘘：具有2条以上管道，位于管直肠环以下，

且有2个以上外口或内口。

2)高位复杂性瘘：具有2条以上管道，位于管直肠环以上，

且有2个以上外口或内口。

3)马蹄形瘘：瘘管环行，外口在门部两侧，内口多在截石位

6点或12点处。

(二)鉴别诊断

1．周化脓性汗腺炎

瘘管在皮肤和皮下组织，范围广而瘘口多，呈弥漫性或结节状。

瘘道浅，一般无内口。病变区皮肤常见素沉着。

2．周毛囊炎和疖肿

初起局部出现红、肿、痛的小结节，以后逐渐肿大，呈锥形突起。

数日后，结节中央组织坏死而变软，出现黄白脓肿栓，红、肿、痛

范围扩大，待脓栓脱落分泌物排出，诸症便逐渐消失而愈。若多个疖

肿同时发生，形成瘘管，病变表浅，不与门相通。

3．骶尾部囊肿

是一种先天性疾病，常见为表皮囊肿和皮样囊肿，位于骶骨前直

肠后间隙。多在青春期20~30岁发病。其鉴别要点是：囊肿常有骶尾

部胀痛，其瘘口多在臀中缝或附近，距缘较远而尾骨尖较近，有上

皮组织向瘘口延伸，瘘口陷入，不易闭合，若囊肿较大，直肠指诊时

可发现骶前膨隆，可触到囊肿物，表面光滑，界限清楚，探针检查可

向骶骨前门后方深入，深者可达10cm。病理检查可确诊。

4．管直肠癌

管直肠癌晚期溃烂后也可形成瘘管，但其特点是肿块坚硬呈菜

花样，溃疡深大，分泌物为脓血、有全身恶液质症状。结合病理检查

可确诊。

5．骶尾部骨髓炎

由骶骨骨髓炎造成骶骨与直肠之间的脓肿，脓液由尾骨附近穿

破，成瘘管。瘘口常在尾骨尖的两侧，并与尾骨尖平齐，有时有两个

对称、距离相等的瘘口，探针可探入数厘米，瘘管与直肠平行，位于

骶骨前间隙内，瘘口与管之间无硬变组织。碘油造影可显示管道呈

倒“Y”字形，不与直肠相通。

6．克隆氏病管病变

常伴结肠克隆氏病，也可以作为克隆氏病的首发症状，其瘘管常

呈高位且走行复杂。

(三)常见并发症

包括瘘并发感染等。

二、治疗

(一)一般治疗

要注意休息和营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物，保持门

清洁。

(二)西医治疗

1．治疗原则

瘘一经诊断，应以手术治疗为主，其他非手术疗法均为对症治

疗，一般难于治愈。手术应遵循以下原则：1)彻底处理原发性病灶(内

口)；2)最大限度保护门功能；3)保证创面引流通畅。

2．具体措施和药物

(1)合并亚急性感染局部红肿热痛明显者，可选用针对革兰氏阴

性菌、厌氧菌的抗生素或广谱抗生素，常用药物有妥布霉素、庆大霉

素、先锋霉素类、头孢类抗生素、甲硝唑或替硝唑等。

(2)结核性瘘需同时用抗结核药治疗，常用药物有异烟肼、利

福平、链霉素、乙胺丁醇等，一般需持续用药6～12个月。

(三)手术疗法

1．适应证

凡确诊为瘘而无手术禁忌者。

2．禁忌证

(1)伴有严重心、肺、肝、肾疾患及血液病者。

(2)妊娠头3个月及临产期孕妇。

3．术前准备

(1)实验室和理化检查：血、尿、大便常规、血小板、血型、凝

血功能、空腹血糖、肝肾功能、心电图、胸部X光线透视或照片。

(2)根据病情需要行骶尾部或骨盆X线照片、瘘道碘油造影、

门直肠腔内B超、脓液细菌培养+药敏、组织活检等检查。

(3)普鲁卡因皮试。

(4)肠道准备：术前晚口服轻泻剂(便塞停2片)，术前2小时用

温等渗盐水l000mL灌肠

(5)周皮肤剃毛及清洁门。

(6)选择椎管内麻醉者，术前半小时肌注苯巴比妥钠0．1g。

4．体位

可用俯卧折刀位、侧卧位或截石位。

5．麻醉

首选低平面腰麻、硬膜外麻醉或骶管麻醉，低位瘘选用骶管麻

醉或局部浸润麻醉。

6．手术术式

可选用瘘切开(切除术)、瘘切除缝合术、瘘切开挂线术等

术式。

7．术后处理

(1)术后一般处理每日或每次大便后用中药外洗液或1／5000高

锰酸钾溶液坐盆；门局部每日换药1~2次，酌情选用祛腐散、珍珠

散、生肌散、生肌玉红膏或四黄膏、氧化锌膏或抗生素纱条等；必要

时可给予抗生素治疗。

(2)术后并发症的处理门疼痛、尿潴留、排尿困难参考本章

第一节痔术后并发症的处理。