妇科方面 护理病历
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妇科护理病历
一、病人基本情况
科别:妇科姓名:刘志玲性别:女年龄:45岁
婚姻:已婚职业:干部文化程度:大专民族:汉
入院日期:2013-11-10
收集资料日期:2013-12-1医疗诊断:异位妊娠
既往身体状况:
1.个人史:生于原籍,久居成都市彭州,无放射性物质及毒物接触史,无烟酒等不
良嗜好。
2.家族史:父母体健,无遗传病史。
心理社会状况:
1.精神状态:着装得体,无异常行为,思维、语言均正常,能够准确表达自身感觉,
与医护沟通顺畅,情绪稍焦虑。
2.对健康与疾病的认识:对健康与疾病均无明确认识,难以承受疾病的痛苦,对疾
病存在恐惧,渴望健康,积极接受治疗。
3.人际关系:①平素与同事及家人关系融洽;②与医护人员关系良好,沟通正常;
③与陪护人员及同室患者相处融洽。
4.应对能力:反应正常,能认清自己的角,对治疗及护理无顾虑,积极配合治疗。
5.价值观、信仰:价值观正确,无宗教信仰。
6.人格类型:开放自然、独立、依赖。
二、病史
既往病史:患者有慢性妇科炎症2年,无高血压,糖尿病病史,无药物过敏史,无毒物药
及疫区接触史。
三、体格检查
体温:36.8℃
心率:92次/分
血压:135/80mmhg
身高:1.56m
体重:55Kg
1.皮肤、黏膜:全身皮肤黏膜无黄染,无出血点及皮疹,未见肝掌,蜘蛛痣淤
点,淤斑。
2.淋巴结:全身浅表淋巴结未触及肿大。
3.头部及其器官:头颅及五官无畸形,颜面无浮肿,双侧眼睑结膜无苍白,巩
膜无黄染,双侧瞳孔等圆等大,直径2.5mm,对光反射灵敏,鼻腔无异常分泌物。
外耳道无异常分泌物,两侧鼻唇沟对称,唇无发绀,伸舌居中,口腔无溃疡,咽无
充血,扁桃体无肿大,无脓性分泌物。
4.颈部:气管居中,甲状腺无肿大,无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。
5.胸部:对称,未见皮疹,未见皮下气肿,胸骨无压痛,未触及皮下捻雪感,
呼吸平顺,双侧胸廓扩张对称,双侧语颤对称。
6.肺:双肺叩诊是清音,双呼吸音清,未闻及干湿罗音。
7.腹部:输尿管行程无压痛,右肾区叩痛(+),移动性浊音(-),腹部叩诊
肠鸣音正常,约5次/分。
8.脊柱四肢:脊柱、四肢无畸形,四肢肌力及肌张力正常,双下肢无水肿,双
膝膝关节无积液,无压痛,生理反射存在,病理反射无未引出,活动未见明显受限,
无静脉曲张。
9.神经系统:意识状态清晰,精神状态定向力正常,理解力正常,情绪正常。
感觉系统,运动系统检查正常,生理反射存在,病理反射未引出,脑膜刺激征阴性。
四、实验室及特殊检查
(1)后穹隆穿刺:抽出2ml不凝血。
(2)尿HCG+尿比重>=1.030尿pH5.0尿白细胞Ca15Cells/ul尿亚硝酸盐
negative尿蛋白定性negative葡萄糖negative尿酮体>=7.8mmol/L尿胆原3.2umol/L
尿胆红素smallumol/L尿红细胞small/uL
(3)血白细胞8.1×109/L淋巴细胞百分比24.2%中间细胞百分比2.5%中
性粒细胞百分比73.3%淋巴细胞绝对值1.9×109/L中间细胞绝对值0.2×109/L中
性粒细胞绝对值6.0×109/L红细胞3.37×1012/L血红蛋白测定109G/L红细胞压
积29.5%血小板计数221×109/L
(4)特殊检查:B超声:子宫5.2×5.1×3.8cm,内膜厚约0.8cm,肌层回声
尚匀,右卵巢2.7×2.0cm,左附件区可探及6.3×3.6cm的混合回声,内见直径1.7cm
的强回声。子宫后方可见6.7×5.5×3.5cm的游离暗区,内可见数个分隔。
五、病历摘要
患者停经45天,下腹部轻度疼痛,有少量出血,尿HCG阳性,入院诊断。
经入院检查,查体有腹膜刺激症状,下腹压痛+,反跳痛+移浊±,宫颈明显举痛,
并似可及界不清的包块,直径约4~5cm后穹隆穿刺证实有血。尿HCG+,血β-HCG
2122.3miu/L等,确诊为以为异位妊娠(宫外孕)。予以口服止痛药物,进行急诊
手术治疗。
六、护理诊断及相应护理措施
2013.11.10护理诊断:疼痛与卵囊扩大有关。
护理措施:
(1)安抚患者紧张情绪,绝对卧床,避免做增加腹压的动作。
(2)心电监护监测观,注意观察心率,血压,尿量变化等。
(3)出血,剧烈腹痛,脉搏快而弱,应警惕有内出血或休克。
(4)遵医嘱给予5%葡萄糖500ml静点给药。
2013.11.11
1.术前护理诊断:焦虑与恐惧及痛苦有关。
护理措施:
(1)安抚患者紧张情绪,耐心热情的设法消除其对手术的顾虑以及恐惧。
(2)给与患者心理安慰以分散注意力减轻患者疼痛;必要时遵医嘱给予适量
的止痛剂。
(3)做好剖宫手术的准备工作。
2.手术护理诊断:疼痛、出血及并发症与手术有关。
护理措施:
(1)对患者进行相应的心理护理,分散注意力减轻患者疼痛;必要时遵医嘱
给予适量的止痛剂。
(2)配合医生进行手术,予以相应的体位护理、疼痛护理及并发症的预防护
理。
3.术后护理诊断:疼痛与手术创口有关。
护理措施:
(1)医嘱给予心电监护24小时,严密观察呼吸、心率、血压等生命体征的变
化。
(2)持续氧气吸入,禁食水静脉留置针通畅,去枕平卧位休息。
(3)观察术后有无出血情况,如伤口敷料有无渗出,有无出血;观察有
无血压下降脉搏快而弱,口唇面苍白,烦躁不安,出冷汗等内出血征象,应及时
通知医生。
2013.11.12护理诊断:焦虑与知识缺乏,对异位妊娠及剖宫术缺乏认识相关。
护理措施:
(1)了解患者的思想情况及对自身疾病的认识程度,做针对性的宣教。向其介
绍宫外孕的发病原因、手术步骤及治疗方案,讲述好转病例增加患者对疾病好转的
信心。
(2)予以常规输液护理,针对疼痛等并发症进行对症处理。
2013.11.13护理诊断:便秘,腹痛与手术有关。
护理措施:
(1)消除或减少引起便秘的因素,根据病情给予易消化,富含维生素的饮食及
水果,腹部,增加胃肠蠕动。
(2)嘱患者排便时避免太用力或者屏气,用力排便会影响腹部创口愈合或加剧
疼痛。
(3)分散注意力减轻患者疼痛;必要时遵医嘱给予适量的止痛剂。
2013.11.14护理诊断:综合检查,出院诊断
护理措施:
(1)常规检查各项生命指征,B超检查子宫恢复情况。
(2)询问患者的感觉,有无不适,检查创口及出血情况。与其沟通了解患者的
患者神志状态、食欲等,并予以相应指导。
(3)予以出院指导,告知患者出院时间。
七、出院指导:
1、饮食指导:出院后给予患者高蛋白,高热量,高维生素且易消化的饮食;少
时生冷油腻的食物,多食用水果、蔬菜等高维生素食物,均衡营养,加速康复。
2.工作及活动指导:出院后卧床休息7日,不可坐浴。7日后可参加全体力劳动
外的工作,避免接触冷水,一个月后可正常工作;术后禁止性生活一个月,半年内
应采取避孕措施,防止再次妊娠。养成良好的卫生习惯,勤洗浴勤换衣,稳定性伴
侣。若伴有盆腔炎、炎等妇科疾病应彻底治疗。
3.疾病预防指导:出院后按医嘱服用抗生素,预防术后感染。若出现腰酸、下腹
部等症状时,及时进行B超检查,及时治疗。
4.妊娠指导:有异位妊娠病史的患者,再次异位妊娠的可能性增加,对于还有
生育要求的患者予以指导,妊娠前需通过B超检查对子宫的恢复程度进行评估,恢
复良好后方可进行妊娠,防止子宫破裂的并发症的发生;怀孕前对输卵管通畅度进
行检查,以减少再次异位妊娠的发生率;因输卵管妊娠患者再次发生宫外孕的几率
为10%,不孕率高达50-60%。所以再次妊娠时,应及时就诊,不要轻易终止妊娠。
八、讨论
护理病历不仅能够反映整个护理过程,而且为临床治疗及护理操作提供参考数
据,对提高护理质量,改善患者生活质量,均具有重要的价值。护理病历要求运用
护理程序护理患者,要求有系统、完整、能反映护理全过程的记录,包括有关病人
的资料、护理诊断、护理目标、护理计划及效果评价,构成护理病历。书写要求详
细记录、突出重点、主次分明、符合逻辑、文字清晰及正确应用医学术语。
此病例为妇科异位妊娠病历,根据医嘱及患者的疾病、身体及心理特点,制订了
相应的护理计划,并按计划实施,保证了手术的疗效,赢得了患者的主动配合,患
者顺利完成治疗,心理及精神状态良好,得到了患者的好评。综合异位妊娠护理的
临床体会,主要有以下几点:
(1)常规护理:患者围手术期予以绝对卧床休息,按常规建立静脉通道,并针
对并发症给予相应药物及补液护理。
(2)健康宣教:患者因疼痛、惧怕手术等常出现紧张、焦虑等不良心理,影响
手术的依从性及疗效。以此术前及术后需就手术的操作、疗效、注意事项及疗效等
相关内容进行健康宣教。
(3)心理护理:针对患者不良心理予以相应的心理护理,使患者自愿接受治疗,
消除不良心理,从而确保手术的疗效及依从性。
(4)出院指导:就饮食、工作、活动、疾病预防、妊娠等内容进行指导。尤其
是再次妊娠指导尤为重要。因异位妊娠病史的患者,再次异位妊娠的可能性增加,
再次妊娠前需通过B超检查对子宫的恢复程度进行评估,恢复良好后方可进行妊娠,
防止子宫破裂的并发症的发生;怀孕前对输卵管通畅度进行检查,以减少再次异位
妊娠的发生率。以提高患者再次妊娠的安全性。
综合所述,在异位妊娠护理过程中应针对患者具体情况,做好健康宣教、心理护
理及常规护理,护理过程中应坚持“以患者为中心”,采用规范的语言及肢体语言,
熟练的操作,按要求完成护理操作。从而确保手术疗效,提高护理的依从性。由此,
证实护理操作具有重要的价值。
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