《中医方剂学》学习笔记：补阴之六味地黄丸

六味地黄益肾肝，茱薯丹泽地苓专，更滋阴气五味先，肺肾两调

金水生，麦冬加入长寿丸。

组成：熟地黄24克，山萸肉12克，山药12克，泽泻9克，茯

苓9克，牡丹皮9克。

功用：滋阴补肾。

主治：用于肾阴亏损，头晕耳鸣，腰膝酸软，骨蒸潮热，盗汗遗

精，五心烦热，咽干颧红。

六味地黄丸出自《小儿药证直诀》，是Ⅰ类方，应该看作基础方，

是滋补肝肾阴虚的一个基础方。从它的主治来讲，由两部分构成：一

部分是肾精不足的基本表现。由于它肾精内含元阴、元阳。它阴的成

分不足以后，叫它阴虚而不叫精亏，是由于它有虚热内扰，由于它突

出反映在一种肾精不足，又反映在一种阴不制阳产生虚热，虚热内扰

证。一般肾精不足，譬如腰膝酸软，头部眩晕、耳鸣耳聋，脚跟疼，

牙齿松动。像这不仅仅是阴虚有，精亏一样有。小儿囟门迟闭，这反

映出一种五迟证。肾精不足，加上虚热内扰，就是典型的肝肾阴虚证，

它手足心热，五心烦热，口燥咽干，骨蒸潮热。这里讲骨蒸潮热，程

度不重的。骨蒸潮热，如果热很高，比较高了，现代临床上譬如有时

候这种虚热，三十八度五以上，有出现这个，往往要考虑火旺，火为

热之极。特别是伴随有明显的盗汗，规律性的持续盗汗，这是有这个

火旺了。一般盗汗较轻，骨蒸潮热热度不高的，这个都属于虚热内扰，

虚热扰乱精室，可以遗精、滑精。肾精不足可以肾虚牙痛。一般虚热

可以，当然虚火上炎那个牙痛，伴随着可以牙龈溃烂，甚至灼伤肺络

出血这个都可能。阴虚的消渴，涉及到肾阴不足，在此基础上，也涉

及到中焦的阴伤。这个舌红少苔，脉细数，是肾阴虚，以及阴虚火旺

共有的，普遍有的。所以六味地黄丸是个基础方，针对的基础病机，

这个基础病机可以两部分组成来体会。一部分是一种肾的，肾精不足，

基础物质不足，加上虚热内扰证，阴不制阳的虚热内扰证，基本就肾

阴不足证。如果虚火突出，或者虚热较旺，有上炎之势，那就叫阴虚

火旺证。六味地黄丸的主治证候的分析，它由两个部分构成，一个部

分是一种肝肾阴虚的基础的见症，也就是肾精不足，再加上阴不制阳

的虚热内扰这两部分构成。这个方是个基础方。

它从配伍来看，有两队药。第一组，以补为主的药，君药熟地，

熟地能够滋补肾阴，又能养肝血，体现肝肾同治，也针对了肝肾同源，

称它能填精补髓，不仅是滋肾阴补肝血，能够填肾精，这是熟地作为

君药。君药在方中用量一般最大。臣药，山茱萸和山药，这个山茱萸、

山药分别用来补肝补脾。这个方说起来它三补，肾、肝、脾兼顾，实

际上它肾、肝、脾，不能说它同时补肾、肝、脾，它是围绕着肝肾阴

虚，围绕肝肾阴虚，通过补脾，通过补肝，来加强补肾作用，应该是

这样理解。这两个说法思路不同的，所以过去都说三个同补，那似乎

就是这个方里面也能补脾，也能补肝，应该说它不是这个同补，通过

补脾补肝来间接地增强补肾作用，围绕还是肾阴虚，围绕肾阴虚、肾

精不足。山茱萸这个药酸温的，它可以补肾精，补肝血，它的补肾精

特点，它酸收，有个收涩肾精的作用，又能补肝血。山药这个药能够

补脾，能够固肾。山茱萸补肝是针对肝肾同源，精血同源。山药补脾

是考虑到脾为后天之本，脾气充足了，五脏六腑之精下归于肾，能够

增加滋养补益肾精的作用。所以这三味药，山茱萸、山药是臣药，熟

地君药，君臣药结合，体现了肾肝脾三阴并补，其目的是补肾，所以

说它补肾为主。那这个三补之外，这个方又配伍三泻。三泻是属于佐

药，其目的考虑到正虚之后相应会产生病理产物，有虚中兼实，因虚

致瘀产生病理产物的一个消除问题，第二个是为了对于补益药物用的

时间可以长久一些，适合缓治，缓图，所以能够使得补而不滞，滋而

不腻，是这个意义。这是总的来说三泻作用，既有协同作用，又有佐

制作用。具体来讲，泽泻这个药和熟地相配的话，体现出它能够泄肾

浊，以前说到肾阴不足可以产生肾浊，这是它的协同的一方面。同时

有泽泻的淡渗，使得减少熟地的一种滋腻，有这个作用。丹皮来讲，

它有凉血作用，有清热作用，特别治疗血热、虚热常用，所以针对这

个虚热内扰，它可以有清肾虚所产生的虚热作用。第二个，它和山茱

萸相配，山茱萸酸温，入肝肾经，丹皮入肝经，能凉血，能够制约山

茱萸的温性。所以它也存在一个相互既协同又制约这个关系。用茯苓，

它是个淡渗利水的药，它和山药相配，使山药的补脾能够结合健运，

单补脾，不健运，服用时间长，可以使得脾胃气机壅滞，用茯苓的健

运和山药的补脾合作，体现出健运、补益相结合，而且茯苓的淡渗利

水也可以使得山药补而不滞。这是茯苓的含义。佐药的三味和君臣

药相配体现了三补三泻兼顾，扬长避短，所以这个方从配伍的特点来

讲，就涉及到两个方面了，一个，这个方是肾、肝、脾三阴并补的，

而是围绕着肾阴为核心，补肾为主。从结构上来说，三补三泻同用的，

以补为主。一般的用量特点，那就是说，三补为主，比如说，原方用

熟地作为君药，它可以用八两，作为臣药两味药，补肝、脾，都是四

两，那作为佐药来讲，那就是三两，就是说从用量体现一个主次，所

以它是以补为主。

临床运用的时候，辨证要点，腰膝酸软，头晕目眩，这个代表了

基本的肾虚。然后阴不足，不能制阳，咽干口燥，舌红少苔，脉细数，

这个像一种标准公式一样，这个是在很多形容肝肾阴虚当中都有的一

种舌脉表现，所以它是一个补肾阴的基础方。

在临床灵活运用方面，有两个情况加减是尤其要注意的。一个就

是说，六味地黄丸清虚热力量较小，对于虚热内扰，虚热比较轻证比

较适合，也适合久服。如果说阴虚火旺的，那就要用这种擅长于滋阴、

清热、退虚火的一些药结合，特别是后面要说到的知柏地黄丸，所以

再加知母、黄柏，像玄参这一类方面。另一个，六味地黄丸毕竟是补

肾阴的，其中三补，像熟地、山药这些比较滋腻，容易使气机壅滞，

所以脾胃虚弱，或者脾胃气滞，像这一类的容易阻滞气机，里面要结

合一些运脾，特别是化湿行气的药，运脾化湿行气的药。这是在临床

上经常用的一些针对具体的病用的一些加减方法。六味地黄丸常用于

阴虚，以肾阴虚为主的下焦证，消渴，那要增加一种补阴成分，同时

有的涉及到一种气虚气阴两伤，可以加补气药，特别这个方加一点活

血药久服效果更好。阴虚以后容易阳亢，阴虚阳亢可以引起头晕头痛，

肝阳偏亢引起风阳上扰，气血逆乱，头晕头痛，所以这也是经常加的

一些，结合一些潜阳平肝，针对一些风这类药物，钩藤、天麻、菊花、

首乌这类常用。当然现代经验对象动脉硬化、痉挛这一类，它也可以

出现头晕，头痛，可以结合一些丹参、葛根，丹参可以养血活血，葛

根升清阳。但这里，葛根还是比较润，又有清热作用，而且现代在使

用当中也是一种现代研究的一种辨病，发现这个药在心血管方面一些

作用。因为这个方作为基础方有填精补髓的作用，特别像熟地，滋补

肾精，所以对于一些特别老年人，老年痴呆这一类，它是涉及到一个

肾精不足，不能生髓、养络、充脑，所以要增加填精补髓药。填精补

髓药，像龟板、鹿胶这一类它都是动物的血肉有情之品，所以有比较

强的填精补髓作用，可以结合的。在这类，特别老年痴呆这类还涉及

到一个一肾精不足，肯定有湿浊、肾浊占居其位，所以不是光补，还

要开窍，开窍化痰，化湿浊这类药物，活血通络结合。这是一个作为

用药思路上，以六味地黄丸为基础的可以这样加味。虚火扰动精室，

既要清降虚火，滋阴降火，又要有一些芡实、金樱子、牡蛎这类的收

涩，又要与收涩相结合，这也是常用六味地黄丸治疗的一些病种。

要抓住一个本质，它是用于肾精不足、肾阴不足的方，肾精不足、

肾阴不足用这个方作基础方应该说还是有一定的虚热的这种类型。