医家之言一　

妇产医院生育保险医疗服务　

的实践路径　

以北京妇产医院为例　

严松彪肖艳萍　

（首都医科大学附属北京妇产医院北京１　０００２６）　

【摘要】　生育保险是关系到国家人口与经济、社会、资源、环境的协调发展，维护公民的合法权　

益，促进家庭幸福、民族兴旺与社会进步的社会保险制度，做好生育保险医疗服务管理是医院管理的重　

点之一。生育保险与基本医疗保险既有区别又有联系，亟待建立分类管理的体制机制。　

【关键词】生育保险；妇产医院；管理　

【中图分类号】Ｆ８４０．６８４　Ｃ９１　５．７【文献标识码】Ａ　

ｄ０ｉ：１　０．５６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１　６７４－－３８３０．２０１　５．８．１　５　

【文章编号】１　６７４—３８￣０（２０１　３）８—５７—５　

Ｍａｔｅｒｎｉｔｙ　Ｉｎｓｕｒａｎｃｅ　ａｎｄ　Ｍｅｄｉｃａｌ　Ｓｅｒｖｉｃｅ　Ｐｒａｃｔｉｃｅ　Ｐａｔｈ　ｏｆ　Ｍａｔｅｒｎｉｙ　Ｈｏｓｐｉｔｔａｌｓ・・－－・－－・－——　

Ｃａｓｅ　Ｓｔｕｄｙ　ｏｆ　Ｂｅｉｊｉｎｇ　Ｏｂｓｔｅｔｒｉｃｓ　ａｎｄ　Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ　Ｓｏｎｇｂｉａｏ　Ｙａｎ，Ｙａｎｐｉｎｇ　Ｘｉａｏ（Ｂｅｉｊｉｎｇ　

Ｏｂｓｔｅｔｉｒｃｓ　ａｎｄ　Ｇｙｎｅｃｏｌｏｇｙ　Ｈｏｓｐｉｔａｌ，Ｂｅｉｊｉｎｇ，１０００２６）　

【Ａｂｓｔｒａｅｔｌ　Ｍａｔｅｒｎｉｔｙ　ｉｎｓｕｒａｎｃｅ　ｉｓ　ａｎ　ｉｍｐｏｒｔａｎｔ　ｓｏｃｉａｌ　ｉｎｓｕｒａｎｃｅ　ｓｃｈｅｍｅ　ｗｈｉｃｈ　ｒｅｌａｔｅｓ　ｔｏ　ａ　ｎａｔｉｏｎ’ｓ　

ｃｏｏｒｄｉｎａｔｉｖｅ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ　ｏｆ　ｐｏｐｕｌａｔｉｏｎ，ｅｃｏｎｏｍｙ，ｓｏｃｉｅｔｙ，ｒｅｓｏｕｒｃｅｓ　ａｎｄ　ｅｎｖｉｒｏｎｍｅｎｔ，ｔｈｅ　ｐｒｅｓｅｒｖａｔｉｏｎ　ｏｆ　

ｃｉｔｉｚｅｎｓ’ｌｅｇａｌ　ｒｉｇｈｔｓ　ａｓ　ｗｅｌｌ　ａｓ　ｔｈｅ　ｉｍｐｒｏｖｅｍｅｎｔｓ　ｔｏ　ｎａｔｉｏｎａｌ　ｆｌｏｕｒｉｓｈ，ｆａｍｉｌｙ　ｈａｐｐｉｎｅｓｓ　ａｎｄ　ｓｏｃｉａｌ　ｄｅｖｅｌｏｐｍｅｎｔ．　

Ｍａｔｅｍｉｔｙ　ｉｎｓｕｒａｎｃｅ　ａｎｄ　ｂａｓｉｃ　ｈｅａｌｔｈ　ｉｎｓｕｒａｎｃｅ　ａｒｅ　ｄｉｆｆｅｒｅｎｔ　ｙｅｔ　ｒｅｌａｔｅｄ．Ｍｅｄｉｃａｌ　ｃａｒｅ　ａｄｍｉｎｉｓｔｒａｔｉｏｎ　ｏｆ　ｍａｔｅｒｎｉｔｙ　

ｉｎｓｕｒａｎｃｅ　ｉｓ　ｏｎｅ　ｆｏｃｕｓ　ｉｎ　ｈｏｓｐｉｔａｌ　ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ．　

［Ｋｅｙ　ｗｏｒｄｓ］ｍａｔｅｒｎｉｙ　ｔＩｎｓｕｒａｎｃｅ，ｍａｔｅｒｎｉｔｙ　ｈｏｓｐｉｔａｌ，ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ　

作为五项社会保险之一的生育　急诊量１０８万人次，住院３．１万人　采取多种措施改进生育保险参保人　

保险，与医疗保险、工伤保险一样，　次，出生婴儿１２４３１名，全市第一。　员就诊流程及管理方式，并针对实　

与医疗机构有着千丝万缕的联系，　作为妇产专科医院，承担的生育保　践中出现的难点提出解决方法和建　

与妇产医院的关系更加密切。做好　

险工作量和责任远大于其他医院。　议，与生育保险管理部门和经办机　

生育保险医疗服务管理工作，是妇　因此，做好生育保险中的医疗服务　构共同做好相关的管理服务工作，　

产医院义不容辞的责任。　管理工作是妇产医院管理服务工作　为生育保险参保人员提供优质高效　

首都医科大学附属北京妇产医　的重点。多年来，医院深入研究生　的服务。　

院是甲等专科医院。２０１２年门、　育保险的特点，掌握其规律和要求，　

１生育保险的特点分析　

【收稿日期】２Ｏ１　３－４—１８　１．１生育保险的政策特点　

【作者简介】严松彪，首都医科大学附属北京妇产医院院长，主要研究方向：冠心病介　

入诊治及急救医学，医院医疗保险管理，医院管理。　

北京市规定，企业职工生育保　

Ｉ中圄糟赢儡喻　５７　

一医家之言　

险对女职工生育产前检查、住院自　医院特别是妇产专科医院的生育保　

报管理实现了界限清晰，准确无误。　

然分娩、人工干预分娩、剖宫产、　

险管理带来新问题、新挑战。因为　２．２梳理政策，优化流程　

计划生育手术医疗费用予以生育保　

妇产医院接收的产妇远比同级别的　

医院医保办公室为了做好生育　

险基金支付，并给予一定的服务参　综合性医院要多，发生的“生产与　

保险生育费用、计划生育费用的管　

考项目；生育保险执行北京市基本　医疗”难以区分的概率必然会升高。　

理，对生育保险政策进行了系统性　

医疗保险药品目录、诊疗项目、医　

要求妇产医院必须掌握区分两项保　梳理，力求融会贯通，以提升执行　

疗服务设施范围和支付标准的有关　

险服务的本领，确保两项基金发挥　

’的准确性和办事效率。具体做法是，　

规定。　

各自的保障功能。　

与医务部门、门诊办公室、产科、　

计划生育科的临床专家分别进行座　

这表明，生育保险与基本医疗　

保险在政策上既有区别又有联系，　

区别在于二者是两项保险制度，有　

２医院生育保险政策实践　

２．１明确内容，分类管理　

谈，对北京市企业职工生育保险规　

定中的相关政策内容和管理规定进　

各自的保障对象和保障范围。生育　为了解决生育保险医疗服务与　行专业界定，重点明确生育保险支　

保险和基本医疗保险在医疗费用的　医疗保险医疗服务难以区分的问题，　

付方式所包含的内容，探索在确保　

支付上要遵循各自的管理规定，基　

医院选择了统一管理下的分类管理。　医疗服务质量的同时怎样合理控制　

金使用是分开的，不能相互替代、　具体做法是：将两项保险各自所包　费用，以实现保方、患方和医方的　

交叉或混淆；联系在于两项保险使　含的内容、主要政策区别予以明确　

共赢。考虑到目前本市生育保险参　

用同样的“三个目录”。而且，从政　

的划分；再以科别管理为依据进行　保人员门诊就医时，其产前检查、　

府管理和经办服务来看，各地普遍　

分类管理，将生育保险分为生育、　计划生育医疗费用还需要全额现金　

将生育保险与基本医疗保险合并在　

计划生育两类，进而对应相应科室　交费，医院医保办公室从方便患者　

人力资源社会保障部门及其所属的　进行二级划分，即产科主要做好生　出发，就如何优化就诊流程及收费　

经办机构，没有单独设立行政管理　育服务及费用的限额报销管理工作，　流程与临床科室、信息部门、财务　

与经办服务机构。　

１．２生育保险的医疗服务特点　

同时针对妊娠期合并其他疾病如糖　部门等共同进行专题商定，采取事　

尿病、高血压等纳入基本医疗保险　先告知、引导服务、提供个性化咨　

生育保险与基本医疗保险均需　管理；计划生育科则负责做好计划　询服务等多种方式，确保参保的生　

要医疗机构提供服务。在妇产医院，　生育医疗服务及费用的限额报销管　育、计划生育人员门诊就医方便快　

生育者同时又是就诊患者的“一身　理；妇科的疾病治疗服务及支付纳　

捷、省时省力，并实现一次性全额　

二任”现象屡见不鲜，由生育引发　

入基本医疗保险范围，但不包括体　现金交费，基本上没有发生因告知　

的诊疗需求，从医疗服务上往往难　检、不孕不育症治疗之类的费用支　不到位导致参保人员往返奔波的现　

以区分是生育保险医疗服务还是医　付。在分类管理的内容与科室职责　象。同时，医院开具规范化的报销　

疗保险医疗服务；从基金使用上，　明确后，医院再以科室为单位进行　凭据及诊断证明书，方便参保人员　

也难以区分是生育保险或是医疗保　相应的政策培训，以确保各项费用　就医后向单位或街道社保所申请生　

险的支付范围。而且，随着生育妇　的申报符合相关的政策规定。　

女大龄化的发展，以及人工干预分　

育保险医疗费用的报销。对住院的　

以科别管理来落实分类管理，　生育保险患者则保障其实现实时结　

娩、剖宫产的大量增加，生育中的　使分类管理有了明确的职责分工，　算，在信息系统程序设计中通过对　

医疗服务需求也会相应增加，两项　收到了预期的效果。在生育保险与　生育保险患者进行识别，确定临床　

保险服务交织难分的现象将会更加　

医疗保险政策有交叉（如使用的三　科室申报类别与财务部门的结算等。

普遍。据２０１２年统计，在医院产科　个目录相同）、患者双重保险身份（既　由于医院注重对信息系统的维护，　

按照生育保险结算的６１２８名产妇　是生育保险参保者又是医疗保险参　实现了识别准确、申报准确，结算　

中，集“生产与诊疗”于一身的有　

保者）、生育保险医疗服务和医疗保　准确快速，受到参保人员的好评。

５８１人次，占产妇总人数的１０．５５％，　险医疗服务日均门诊量达３０００人次　

２．５培训医生，宣传患者　

政策培训和宣传，看起来是一　

且有逐年增加的趋势。这种现象给　

的情况下，两项保险的医疗费用申　

５８　ＷＷＷ．ｚｇｙｌｂｘ．ｃｏｍ　

医家之言雕

项常规性的工作，但对医疗机构贯　险实现“持卡就医，实时结算”不同，　

近年来，医院在生育、计划生　

彻执行生育保险和医疗保险政策而　目前北京市生育、计划生育医疗费　育服务中所伴随的疾病诊疗需求逐　

言，却是一项不可或缺的基础性工　用的报销方式为：门诊医疗费用由　渐增加。尽管医院通过分类管理，　

作。为此，医院开展了多种形式的　患者全额现金交费，全程就诊结束　

有利于区分生育保险与医疗保险政　

宣传和培训：一是医疗保险管理部　后到单位或街道社保所进行手工报　策的界限，但作为管理机关和专业　

门对导医、政策咨询服务人员等进　销；住院患者持卡进行实时结算，　经办机构，并未从制度与政策上解　

行专题培训，使其成为名副其实的　费用由医院垫付，审核通过后由经　决医院在垫付医疗费用中经常遇到　

政策宣传员，要求其有问必答，有　

办机构予以支付。可见，门诊报销　的费用申报“归口难”问题。例如，

答必准，避免因政策不知晓而影响　

周期长，费用需要患者垫付，增加　因疾病剖宫产后，需继续对疾病进　

咨询服务效率和效果。二是定期对　了患者负担，且不方便。尤其是妇　

行治疗，此类问题同时涉及到基本　

临床科室医务人员进行医保药品目　

产医院，作为承担生育、计划生育　医疗保险、生育保险，两项基金有　

录及支付政策培训，其目的是在医　

医疗服务任务较多的医疗机构，因　着严格的支付范围，但参保人在医　

疗服务中准确执行政策，同时当好　产前检查和就诊人数多，患者交费　

疗机构发生的是一次就诊过程，难　

医保政策的传递者，在为患者提供　的不便尤为明显。建议有关部门积　以拆分，医院需与经办机构协商手　

医疗服务的同时也提供医保政策服　

极探索实现门诊就医“持卡实时结　工解决，大大增加了患者的不便。

务。三是在医院营造一个宣传政策、　

算”的先进手段，如实行患者医疗　随着妊娠过程中因患有疾病需要治　

学习政策的氛围。医保办公室、门　

费用记账方式，超出“限额包”的　疗的人逐渐增加，不同保险间的　

诊部、医务部、宣传健康教育科等　费用采取现金交费，“限额包”之内　衔接与划分，需要有关部门加紧研　

精心制作就医流程图、政策宣传板，　的费用由医院垫付后申报，这样既　究，提供较好的解决方式。　

让参保人员一看就明白；制作政策　

可减少患者的负担与不便，亦有利　

手册、宣传单，免费向参保人员提供；　于优化医院就医结算流程，提高服　

设立，随时解答参保人员　务质量和效率。　

的咨询；设立电子显示屏，滚动播　

放生育保险和医保政策。多种形式　

５．４关于政策宣传前移　

医院采取多种形式宣传生育保　

险政策责无旁贷，所收到的效果也　

５．２关于审核支付的区属化管理　是比较突出的，应该坚持下去。但　

生育保险所覆盖的人及支付　医院是医疗服务机构，又是贯彻执　

的政策宣传，使患者和医者都增强　范围比较固定，人力资源社会保障　

行政策的终端，不宜将政策普及的　

了政策观念，形成了“学政策、用　部门对其管理仍沿用参保人所属区　工作过多地放到医院。主管部门及　

政策”的共识，促进了医患、医院　县审核支付的方式。由于各区县之　经办机构既有这个责任、也有优势　

与医保关系的和谐，多年来没有因　间在审核过程中缺乏同步性，给医　加强政策宣传。从提高医疗服务效　

政策执行上的失误而发生医患矛盾。　院住院生育医疗费用的垫付造成一　率、减少参保患者在医院的逗留时　

定压力。同时，医疗机构在生育保　间、优化就医和医疗服务环境等多　

３探索与讨论　险政策执行中遇到问题时，需要与　角度看，让参保人员在来医院就诊　

目前，医院生育保险整体运行　多个区县经办机构进行沟通，增加　前就了解政策，这才是最佳的选择。　

情况良好，特别是生育保险基金的　了政策落实的难度。建议生育保险　

安全使用得到了保障，生育保险参　审核支付管理能够按照医疗机构所　

保人员普遍对医院的服务表示满意，　

在地实行属地化管理，由“一对多”　【参考文献】　

［１］北京市劳动和社会保障局．北京市企业职工　

生育保险规定及相关政策选编【Ｍ】．北京：中国民　

航出版．２００５：２２．　

但在实际操作中仍有值得进一步探　变成“一对一”。这样，既方便经办　

讨的问题。　

５．１关于门诊全额现金交费　

机构对生育保险基金审核支付的集　

中管理，又方便医院对于生育、计　

ｊ．５关于不同险种间的衔接与　

生育保险基金与基本医疗保险　

划生育患者的医疗费用管理。　

基金是相互独立的基金池，但管理　

却是一个经办机构。与基本医疗保　划分　（本栏目责任编辑：刘允海）　

呻圄糟撩保瑜　５９