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北京妇产医院进修申请表

2022-04-17 15:01:35 • 来源：[db:来源]

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2022年4月17日发(作者：深圳市车管所网上预约)

医务人员进修申请表

进修学科

进修期限（自二O年月至二O年月止）

进修医师姓名

进修医师工作单位

选送单位

填表日期

工作单位详细通讯地址

首都医科大学附属北京妇产医院

姓名

民族

家庭通讯处

身份证号

性别

政治面貌

年龄籍贯

文化程度

电话

执业医师资格证书号

曾在何种专业学

校学习过（学制）

现任何种专业

熟悉程度

职称

现任职务健康情况

年月何学校（机关）任何职务

个

人

简

历

（

包

括

学

历

）

关系姓名年龄

政治

面貌

家

庭

主

要

成

员

工作单位及职务

本人拟进修

何种专业有何要求

选送单位

领导意见

（盖章）

执业医师证号

及执业范围

接受单位

审批意见

（盖章）

一、附寄下列材料：

（1）本人书写的住院病历复印件1份；

（2）《医师执业证书》，《医师资格证书》复印件1份；

（3）本人健康体检证明原件；

备注

（4）若计划进修产科需要《母婴技术考核合格证书》（助产技术）复印件；

（5）若进修计划生育科需要《母婴技术考核合格证书》（计划生育技术）复印件；

（6）若进修影像诊断需要《大型仪器设备上岗证》复印件。

二、报到时请携带前述证书原件，以便核对。

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