预防接种情况审核报告单最新版
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附件2
预防接种情况审核报告单
儿童姓名__________性别______出生日期_______年—月—日接种证号:__________________
家长姓名_____________________________住址:_________________________________
经审核预防接种记录,在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打
①
②
()该儿童已经按照免疫程序完成_岁儿童免疫规划疫苗接种。
()该儿童未按照免疫程序接种疫苗,请幼儿园
种疫苗,并在完成补种后再次查验接种证和本报告。
/学校督促该儿童到接种单位补
③()该儿童因接种禁忌漏种疫苗,不需补种。
表:儿童漏种疫苗和剂次登记表
漏种疫苗和剂次补种完成情况
漏种疫苗名称
乙肝疫苗
卡介苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗
含麻疹成分疫苗
A流脑疫苗
A+C流脑疫苗
第1剂
第2剂第3剂第4剂
第1剂
第2剂第3剂第4剂
乙脑疫苗
甲肝疫苗
备注:
1对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童,填写一联由家长交学校查验。
2、对于②需要补种的儿童,填写两联。一联交学校查验;另一联作为补种和再次查验凭证。
3、漏种儿童在漏种剂次对应栏打“X”,补种后填写接种时间(日/月)。
4、因接种禁忌漏种疫苗,不需补种的儿童,在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”
审核人:审核日期:审核单位(盖章):
。
部分内容来源于网络,有侵权请联系删除!
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