幼儿园儿童预防接种情况审核报告(模板)

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2022年4月17日发(作者：武当山宾馆)

**市***幼儿园

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儿童预防接种情况审核报告

儿童姓名性别出生日期年月日

家长姓名接种证号

住址

经审核预防接种记录，在“①全程接种、②需要补种、③因禁忌不补种”中选择一项打

“√”

①（）该儿童已经按照免疫程序完成岁儿童免疫规划疫苗补种。

②（）该儿童未按照免疫程序接种疫苗，请幼儿园/学校督促该儿童到接种单位补

种疫苗，并在完成补种后再次查验接种证和本报告。

③（）该儿童因接种禁忌漏种疫苗，不需补种。

表：儿童漏种疫苗和剂次登记表

漏种疫苗和剂次补种完成情况

第1剂第2剂第3剂第4剂第1剂第2剂第3剂第4剂

乙肝疫苗

卡介苗

脊灰疫苗

百白破疫苗

白破疫苗

含麻疹成分疫苗

A流脑疫苗

A+C流脑疫苗

乙脑疫苗

甲肝疫苗

漏种疫苗名称

备注：

1、对于①全程接种、③因禁忌不补种疫苗的儿童，填写一联由家长交学校检查。

2、对于②需要补种的儿童，填写两联。一联交学校查验；另一联作为补种和再次查验凭证。

3、漏种儿童在漏种剂次对应栏打“×”，补种后填写接种时间（日/月）。

4、因接种禁忌漏种疫苗，不需补种的儿童，在对应的漏种疫苗剂次栏填写“禁忌”。

审核人：审核日期：审核单位（盖章）：

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