腰痛(腰椎滑脱症)中医诊疗方案

(2018版)

一、诊断

(一)疾病诊断

1、中医诊断标准

参照中华中医药学会2012年发布的《中医整脊常见病诊疗指南》[1]。

(1)常见于中老年人,女性居多。

(2)慢性腰痛,多为痠痛、胀痛或有沉重感,久坐、久站后症状明显,躺下休

息后减轻,可有双下肢麻痹,痠痛无力,或大小便障碍。

2、西医诊断标准

参照中华医学会2009年发布的《临床诊疗指南·骨科分册》[2]。

(1)病史:常见于中老年人,女性居多,长期劳累或腰部有扭伤史

(2)症状:腰腿痛、间歇性跛行,可能伴马尾神经症状。

(3)体征:腰部后正中处呈“阶梯”样改变,直腿抬高试验阳性或阴性;无下

肢缺血的阳性体征。

(4)辅助检查:腰椎X线检查可见腰椎曲度异常,相应节段椎弓峡部退变或断

裂,椎体移位、神经受压的表现。

(二)诊断分型[3]

根据腰椎X光片表现,结合临床,将腰椎滑脱症分为以下两种类型。

1、前滑脱型:由腰椎椎弓峡部不连续,或退变、断裂,导致小关节不稳,可见

腰椎椎曲加大,上位腰椎椎体相对下位腰椎椎体向前方滑动移位。

2、后滑脱型:由于腰椎退行性改变,椎曲变直或反弓,椎弓峡部多无断裂,上

位腰椎椎体相对下位腰椎椎体向后方滑动移位。

(三)证候诊断

1、风湿痹阻证:腰腿痹痛重着,转侧不利,反复发作,阴雨天加重。舌质淡红

或暗淡,苔薄白或白腻,脉迟缓。

2、寒湿痹阻证:腰腿部冷痛重着,转侧不利,痛有定处,虽静卧亦不减或反而

加重,遇寒痛增,得热则减,小便利,大便溏。舌质胖淡,苔白腻,脉弦紧或沉紧。

3、气滞血瘀证:腰腿痛剧烈,痛有定处,刺痛,腰部板硬,俯仰艰难,痛处拒按。

舌质紫暗,或有瘀斑,舌苔薄白或薄黄,脉沉涩或迟。

4、湿热痹阻证:腰腿痛,伴有热感或见肢节红肿,口渴不欲饮,烦闷不安,小便

短赤,或大便里急后重。舌质红,苔黄腻,脉濡数或滑数。

5、肾阳虚衰证:腰腿痛,缠绵日久,反复发作,腰腿发凉,喜暖怕冷,遇劳加重,

少气懒言,面晄白,小便频数。舌质淡胖嫩,苔白滑,脉沉细。

6、肝肾阴虚证:腰腿乏力,酸痛绵绵,不耐劳,劳则加重,卧则减轻,形体消瘦,

面潮红,心烦失眠,手足心热,大便干结。舌红少津,脉细数。

二、治疗方法

(一)中医整脊治疗

治疗原则:理筋、调曲、练功。

1、理筋疗法

(1)中药热敷疗法或熏蒸法:辨证应用中草药水煎后在腰部行中药热敷疗法

或熏蒸法,每次30分钟,每日1次。

(2)针刺法:取肾俞、腰眼、八髎、夹脊等穴,如伴有下肢麻痛者则加环跳、

委中、承山、光明等穴。可配合脉冲治疗仪治疗,每天1次,每次20～30分钟。

(3)法:腰背、下肢用点、揉、推、滚等手法,时间15～20分钟为宜,

如属前滑脱型滑脱部位禁用按压法。手法治疗宜柔与,切忌暴力。

(4)针刀治疗

(5)其她外治疗法:如走罐、拔罐、红外线照射、超声药物透入、电磁疗法、

中药离子导入法等。

2、正脊调曲法

(1)正脊骨法

前滑脱型,让患者仰卧,屈膝屈髋,术者一手抱膝一手抱臀部,将患者下肢抱

起,膝紧贴胸部做腰部屈曲运动。本症不宜使用旋转复位法,慎用斜扳法。

(2)牵引调曲法

根据腰椎曲度与腰骶轴交角大小与滑脱类型,辨证牵引调曲,主要运用三维

牵引调曲法与四维牵引调曲法。在运用此法时需要注意患者的自我感觉,行三维

牵引调曲法、四维牵引调曲法要注意力线的支点必须正确。

(二)辨证论治

1、风湿痹阻证

治法:祛风除湿,蠲痹止痛。

推荐方药:独活寄生汤(《备急千金要方》)加减。独活、桑寄生、牛膝、杜

仲、熟地、当归、川芎等。或同类功效的中成药。

2、寒湿痹阻证

治法:温经散寒,祛湿通络。

推荐方药:附子汤(《金匮要略》)加减。附子、茯苓、人参、白术、白芍等。

或同类功效的中成药。

3、气滞血瘀证

治法:行气活血,通络止痛。

推荐方药:身痛逐瘀汤(《医林改错》)加减。秦艽、川芎、桃仁、红花、羌

活、没药、五灵脂、香附子、牛膝、地龙、当归等。或同类功效的中成药。

4、湿热痹阻证

治法:清热祛湿,通络止痛。

推荐方药:清火利湿汤(《中医骨伤证治》)加减。茵陈、黄柏、薏苡仁、栀

子、苍术、防己等。或同类功效的中成药。

5、肾阳虚衰证

治法:温肾壮阳,通痹止痛。

推荐方药:温肾壮阳方(《中医骨伤证治》)加减。巴戟天、熟地黄、枸杞子、

制附子、补骨脂、仙茅等。或同类功效的中成药。

6、肝肾阴虚证

治法:滋阴补肾,强筋壮骨。

推荐方药:养阴通络方(《中医骨伤证治》)加减。南沙参、北沙参、麦冬、

五味子、桂枝、生地、丹参、川芎、益母草等。或同类功效的中成药。

(三)西药治疗

患者疼痛严重者,可配合非甾体类消炎药,麻木明显者可配合营养神经类药物。

(四)练功疗法

练功疗法就是巩固疗效的关键。主要锻炼腹肌、臀大肌,拉伸髂腰肌、竖脊

肌,以维持腰椎力线的平衡。前滑脱型选用“健脊强身十八式”中的第十七式、

第十八式之二;后滑脱型选用“健脊强身十八式”中的第十六式。[4]

(五)弹力腰围支持疗法:治疗后选用型号合适的弹力腰围进行固定,功能锻

炼及卧床时取下弹力腰围。

(六)预防与护理调摄要点

1、椎弓峡部退变与腰骶角变小关系密切。穿高跟鞋的妇女,容易造成腰骶角

变小,尤其就是经产育后的中年妇女,不宜再穿高跟鞋,以免加重椎弓峡部的应力,

造成椎弓峡部退变。

2、临床上滑脱复位后引起复发者,往往就是没有坚持练功。因此,患者自己

练功利于本病康复及巩固疗效,练功活动时不能做腰部的过伸与旋转动作,不宜

肩挑与扛抬重物。

三、疗效评价

(一)评价标准[3]、[5]

痊愈:症状体征基本消失;疗效指数>90%;影像学X片提示腰椎椎曲基本恢复,滑脱Ⅲ

度者复位到Ⅱ度,Ⅱ度者复位到Ⅰ度,Ⅰ度者复位到正常,侧弯不超过5°。

好转:症状体征减轻;30%<疗效指数≤90%;影像学X片提示椎曲与椎体滑脱

有明显改善。

未愈:症状体征与X线无改善者。疗效指数≤30%。

(二)评价方法

采用JOA(JapaneseOrthopaedicAssociationScores)腰痛疾患疗效评定

标准(29分法)。

JOA总评分最高29分,最低0分,分数越低表明功能障碍越明显。

疗效指数=〔(治疗后评分-治疗前评分)/(29-治疗前评分)〕×100%

指标

1、自觉症状(9分)

(1)腰痛

①完全无腰痛

②有时轻微腰痛

③经常腰痛或者有时很严重

④经常有非常剧烈的腰痛

(2)下肢痛及麻木:

①无下肢痛,没有麻木感

②有时有轻微的下肢痛,有麻木感

③经常下肢痛,有麻木感,或有时有较重下肢痛、麻木

④经常有严重的下肢痛、麻木

(3)步行能力

①完全正常的步行

②行走500m以上会出现疼痛、麻木、乏力

③行走500m以下会出现疼痛、麻木、乏力、不能走

④行走100m以下会出现疼痛、麻木、乏力、不能走

2、临床体征(6分)

(1)直腿抬高试验

①正常

②30°～70°

③<30°

(2)感觉

①正常

②有轻度的感觉障碍(指患者自身意识不到的程度)

③有明显的感觉障碍(指感觉完全或接近于此,患者能意识到)

(3)肌力

分数

3

2

1

0

3

2

1

0

3

2

1

0

2

1

0

2

1

0

记分

①正常肌力

②轻度肌力减弱(4级)

③明显肌力减弱(3级以下)

3、日常生活

(1)睡觉翻身

(2)起立动作

(3)洗漱动作

(4)欠身姿势与持续站立

(5)长时间久坐

(6)举重物并保持

(7)步行

参考文献

非常困难

0

0

0

0

0

0

0

轻度困难

1

1

1

1

1

1

1

2

1

0

容易

2

2

2

2

2

2

2

[1]中华中医药学会,中医整脊常见病诊疗指南中华医学会[M]、中国中医药出版

社,2012:76

[2]中华医学会,临床诊疗指南·骨科分[M]、人民卫生出版社,2009:114

[3]韦以宗、中国整脊学(第二版)[M]、北京:人民卫生出版社,2012:636-657

[4]潘东华,陈文治,韦春德、韦以宗整脊手法图谱[M]、北京:人民卫生出版

社,2011:174-175

[5]潘东华,韦以宗,王秀光等、整脊调曲复位法治疗腰椎滑脱症121例疗效报告[J]中华

中医药杂志,2009,5(24):681-683

牵头分会:中华中医药学会整脊分会

牵头人:林远方(深圳市中医院)

主要完:

林远方(深圳市中医院)

李伟森(深圳市中医院)

郑晓斌(深圳市中医院)

佘瑞涛(深圳市中医院)

韦以宗(北京昌平区光明骨伤医院)