第三章食管癌

食管癌(carcinomaOftheesophagus)是原发于食管的恶性肿瘤，以

鳞状上皮癌多见。临床上以进行性吞咽困难为其最典型的症状。

[流行病学]

本病是世界一些国家和地区常见的恶性肿瘤。中国是世界上食管

癌的高发国家，也是世界上食管癌高死亡率的国家之一，年平均死亡

率为1.3～90.9/10万，而世界人口标化死亡率为2.7～110.6/10万。本

病的流行病学有以下特点：①地区性分布，如在我国北方发病率可达

130/10万，而美国仅为5/10万；而且在同一省的不同地区存在迥然不

同的发病情况，高发与低发区之间的发病率相差数十倍到二、三百倍；

②男性高于女性，其比例为1.3～3：1；③中老年易患，我国80%的患

者发病在50岁以后，高发地区人发病和死亡比低发地区提前10年。

[病因]

食管癌的确切病因目前尚不清楚。食管癌的发生与该地区的生活

条件、饮食习惯、存在强致癌物、缺乏一些抗癌因素及有遗传易感性

等有关。

(一)亚硝胺类化合物和真菌毒素

1.亚硝胺

是被公认的化学致癌物，其前体包括硝酸盐、亚硝酸盐、二级或

胺等，在高发区的粮食和饮水中，其含量显著增高，且与当地食

管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。国内已成功用甲苄亚硝

胺诱发大鼠的食管癌，并证实亚硝胺能诱发人食管鳞状上皮癌。

2.真菌毒素的致癌作用：

各种霉变食物能产生致癌物质。镰刀菌、白地霉菌、黄曲霉菌和

黑曲霉菌等真菌不但能还原硝酸盐为亚硝酸盐，并能增加二级胺的含

量，促进亚硝胺的合成。霉菌与亚硝胺协同致癌。

(二)饮食刺激与食管慢性刺激

一般认为食物粗糙、进食过烫，咀嚼槟榔或烟丝等习惯，造成对

食管黏膜的慢性理化刺激，可致局限性或弥漫性上皮增生，形成食管

癌的癌前病变。慢性食管疾病如腐蚀性食管灼伤和狭窄、胃食管反流

病、贲门失弛缓症或食管憩室等患者食管癌发生率增高，可能是由于

食管内容物滞留而致慢性刺激所致。

(三)营养因素

饮食缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果，摄入的维生素A、场和C

缺乏，是食管癌的危险因素。流行病学调查表明，食物、饮水和土壤

内的元素钼、硼、锌、镁和铁含量较低，可能与食管癌的发生间接相

关。

(四)遗传因素

食管癌的发病常表现家族性聚集现象。在我国高发地区，本病有

阳性家族史者达25%～50%，其中父系最高，母系次之，旁系最低。食

管癌高发家族的外周血淋巴细胞染体畸变率较高，可能是决定高发

区食管癌易感性的遗传因素。调查还发现林县高发区居民迁至他县后，

食管癌发病率与死亡率仍保持较高水平。这些现象说明遗传与食管癌

有一定的关系。

(五)癌基因

环境和遗传等多因素引起食管癌的发生，其涉及的分子生物学基

础目前认为是癌基因激活或抑癌基因失活的基因变化所致，研究已证

实的有Rb、P53等抑癌基因失活，以及环境等多因素使原癌基因H-ras、

C-myc和hsl-1等激活有关。

(六)人头状病毒

一些研究发现食管上皮增生与头状病毒感染有关，食管上皮增

生则与食管癌有一定关系。但两者确切的关系有待进一步研究。

[病理]

食管癌的病变部位以中段居多，下段次之，上段最少。部分胃贲

门癌延伸至食管下段，常与食管下段癌在临床上不易区别，故又称食

管贲门癌。

(一)临床病理分期

食管癌的临床病理分期，对治疗方案的选择和治疗效果的评估有

重要意义。1976年全国食管癌工作会议制定的临床病理分期标准如表

4-3-1。

表4-3-1食管癌临床病理分期

(二)病理形态分型

1.早期食管癌的病理形态分型

早期食管癌一般根据内镜或手术切除标本所见，可分为隐伏型(充

血型)、糜烂型、斑块型和头型。其中以斑块型为最多见，癌细胞分

化较好，糜烂型次之，癌细胞分化较差。隐伏型是食管癌最早期的表

现，多为原位癌。头型病变较晚，但癌细胞分化一般较好。

2.中晚期食管癌的病理形态分型

可分为5型，即：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和未定型。

①髓质型呈坡状隆起，侵及食管壁各层及周围组织，切面灰白如脑

髓，本型多见，恶性程度最高；②蕈伞型多呈圆形或卵圆形，向食管

腔内突起，边缘外翻如蕈伞状，表面常有溃疡，属高分化癌，预后较

好；③溃疡型表面常有较深的溃疡，边缘稍隆起，出血和转移较早，

而发生梗阻较晚；④缩窄型呈环形生长，质硬，涉及食管全周，食管

黏膜呈向心性收缩，出现梗阻较早，而出血和转移发生较晚，本型较

少见；⑤少数中、晚期食管癌不能归人上述各型者，称未定型。

(三)组织学分类

我国约占90%为鳞状细胞癌。少数为腺癌，来自Barrett食管或食

管异位胃黏膜的柱状上皮。另有少数为恶性程度高的未分化癌。

(四)食管癌的扩散和转移方式

①直接扩散：早中期食管癌主要为壁内扩散；因食管无浆膜层，

容易直接侵犯其邻近器官；②淋巴转移是食管癌转移的主要方式；③

晚期血行转移至肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑等处。

[临床表现]

(一)食管癌的早期症状

早期食管癌症状多不典型，易被忽略。主要症状为胸骨后不适、

烧灼感、针刺样或牵拉样痛，进食通过缓慢并有滞留的感觉或轻度哽

噎感。早期症状时轻时重，症状持续时间长短不一，甚至可无症状。

(二)食管癌的中晚期症状

1.进行性咽下困难

是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。

由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。

2.食物反流

因食管梗阻的近段有扩张与潴留，可发生食物反流，反流物含黏

液，混杂宿食，可呈血性或可见坏死脱落组织块。

3.咽下疼痛

系由癌糜烂、溃疡、外侵或近段伴有食管炎所致，进食时尤以进

热食或酸性食物后更明显，疼痛可涉及颈、肩脚、前胸和后背等处。

4.其他症状

长期摄食不足导致明显的慢性脱水、营养不良、消瘦与恶病质。

有左锁骨上淋巴结肿大，或因癌肿扩散转移引起的其他表现，如压迫

喉返神经所致的声嘶、骨转移引起的疼痛、肝转移引起的黄疸等。当

肿瘤侵及相邻器官并发生穿孔时，可发生食管支气管瘘、纵膈脓肿、

肺炎、肺脓肿及主动脉穿破大出血，导致死亡。

(三)体征

早期体征可缺如。晚期则可出现消瘦、贫血、营养不良、失水或

恶病质等体征。当癌转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿

大而有结节的肝等。

[实验室和其他检查]

(一)食管黏膜脱落细胞检查

主要用于食管癌高发区现场普查。吞入双腔塑料管线套网气囊细

胞采集器，充气后缓缓拉出气囊。取套网擦取物涂片做细胞学检查，

阳性率可达90%以上，常能发现一些早期病例。

(二)内镜检查与活组织检查

是发现与诊断食管癌首选方法。可直接观察病灶的形态，并可在

直视下作活组织病理学检查，以确定诊断。内镜下食管黏膜染法有

助于提高早期食管癌的检出率。用甲苯胺蓝染，食管黏膜不着，

但癌组织可染成蓝；用Lμgol碘液，正常鳞状细胞因含糖原而着棕

褐，病变黏膜则不着。

(三)食管X线检查

早期食管癌X线钡餐造影的征象有：①黏膜皱襞增粗，迂曲及中

断；②食管边缘毛刺状；③小充盈缺损与小龛影；④局限性管壁僵硬

或有钡剂滞留。中晚期病例可见病变处管腔不规则狭窄、充盈缺损、

管壁蠕动消失、黏膜紊乱、软组织影以及腔内型的巨大充盈缺损。

(四)食管CT扫描检查

可清晰显示食管与邻近纵膈器官的关系。如食管壁厚度＞5mm，

与周围器官分界模糊，表示有食管病变存在。CT有助于制定外科手术

方式，放疗的靶区及放疗计划。但CT扫描难以发现早期食管癌。

(五)超声内镜

能准确判断食管癌的壁内浸润深度、异常肿大的淋巴结以及明确

肿瘤对周围器官的浸润情况。对肿瘤分期、治疗方案的选择以及预后

判断有重要意义。

[诊断与鉴别诊断]

食管癌的早期发现和早期诊断十分重要。凡年龄在50岁以上(高

发区在40岁以上),出现进食后胸骨后停滞感或咽下困难者，应及时做

有关检查，以明确诊断。通过详细的病史询问、症状分析和实验室检

查等，确诊一般无困难。鉴别诊断包括下列疾病

(一)食管贵门失弛缓症

是由于食管神经肌间神经丛等病变，引起食管下段括约肌松弛障

碍所致的疾病。临床表现为间歇性咽下困难、食物反流和下端胸骨后

不适或疼痛，病程较长，多无进行性消瘦。X线吞钡检查见贲门梗阻

呈漏斗或鸟嘴状，边缘光滑，食管下段明显扩张，吸入亚硝酸异戊酯

或口服、舌下含化硝酸异山梨酯5～10mg可使贲门弛缓，钡剂随即通

过。

(二)胃食管反流病

是指胃十二指肠内容物反流入食管引起的病症。表现为烧心、吞

咽性疼痛或吞咽困难。内镜检查可有黏膜炎症，糜烂或溃疡，但无肿

瘤证据。

(三)食管良性狭窄

一般由腐蚀性或反流性食管炎所致，也可因长期留置胃管、食管

手术或食管胃手术引起。X线吞钡可见食管狭窄、黏膜消失、管壁僵

硬，狭窄与正常食管段过渡、边缘整齐、无钡影残缺征。内镜检查可

确定诊断。

(四)其他

尚需与食管平滑肌瘤、食管裂孔病、食管静脉曲张、纵膈肿瘤、

食管周围淋巴结肿大、左心房明显增大、主动脉瘤外压食管造成狭窄

而产生的吞咽困难相鉴别。癔球症患者多为女性，时有咽部球样异物

感，进食时消失，常有精神因素诱发，无器质性食管病变。

[治疗]

本病的根治关键在于对食管癌的早期诊断。治疗方法包括手术、

放疗、化疗、内镜下治疗和综合治疗。

(一)手术治疗

我国食管外科手术切除率已达80%～90%，术后5年存活率已达

30%以上，而早期切除常可达到根治效果。

(二)放射治疗

主要适用于手术难度大的上段食管癌和不能切除的中、下段食管

癌。上段食管癌放疗效果不亚于手术，故放疗作为首选。60钴治疗的

适宜剂量为30～40Gy(3000～4000rad)。手术前放疗可使癌块缩小，提

高切除率和存活率。

(三)化疗

一般用于食管癌切除术后，选用药物参阅本篇第六章。单独用化

疗效果很差。为提高疗效，以顺铂配平阳霉素(或博来霉素)、氟尿嘧啶

(5-氟尿嘧啶)、甲氨蝶呤、长春地辛(长春花碱酰胺)或丝裂霉素等二联

或四联等组合，相继用于临床。联合化疗比单药疗效有所提高，但总

的化疗现状是不令人满意的。

(四)综合治疗

通常是放疗加化疗，两者可同时进行也可序贯应用，能提高食管

癌的局部控制率，减少远处转移，延长生存期。化疗可加强放疗的作

用，但严重不良反应发生率较高。

(五)内镜介入治疗

1.早期食管癌

对于高龄或因其他疾病不能行外科手术的患者，内镜治疗是一有

效的治疗手段。①内镜下黏膜切除术：适用于病灶＜2Cm，无淋巴转

移的黏膜内癌；②内镜下消融术：Nd：YAG激光、微波等亦有一定疗

效，缺点是治疗后不能得到标本用于病理检查。

2.进展期食管癌

①单纯扩张：方法简单，但作用时间短且需反复扩张；对病变范

围广泛者常无法应用；②食管内支架置放术：是在内镜直视下放置合

金或塑胶的支架，是治疗食管癌性狭窄的一种姑息疗法，可达到较长

时间缓解梗阻，提高生活质量的目的；但上端食管癌与食管胃连接部

肿瘤不易放置；③内镜下实施癌肿消融术等。

[预后]

早期食管癌及时根治预后良好，手术切除5年生存率＞90%。症状

出现后未经治疗的食管癌患者一般在一年内死亡。食管癌位于食管上

段、病变长度超过5cm、已侵犯食管肌层、癌细胞分化程度差及已有

转移者，预后不良。

[预防]

我国不少地区特别在食管癌高发区建立了防治基地，进行了肿瘤

一级预防(病因学预防)，包括改良饮水、防霉去毒，改变不良的生活习

惯等。发病学预防(二级预防或称化学预防)是对食管癌高发地区进行普

查，对高危人进行化学药物干预治疗。

(钱家鸣)