食管瘅诊疗方案
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食管瘅(胃食管反流病)诊疗方案
【定义】食管瘅,是指胃中酸水上泛,引起烧心、吐酸、胸脘部胀闷等为主的病症。西
医学中的胃食管反流病(包括反流性食管炎和非糜烂性反流病)属于该病证范畴。
【诊断标准】
一、中医证候诊断标准:(参照中华中医药学会脾胃病分会《胃食管反流病中医诊疗共
识意见》(2009年))
(一)、中医辨病依据:烧心、吐酸、胸脘部胀闷疼痛。
(二)、中医辨证依据:
1、胆热犯胃证
辨证依据:烧心,口苦咽干,脘肋胀痛;胸痛背痛;反酸,嗳气,反流;心烦失眠;
嘈杂易饥;舌红、苔黄腻,脉弦滑。
病因病机:素体湿热或酒食不节至湿热内生或情志刺激、肝气郁滞日久化热,湿热之邪
内客于胆,胆热太盛,则乘于胃土,致胃失和降、胃气上逆而发病。
病位:肝、胆、胃,病性属实。
2、脾胃阳虚证
辨证依据::反酸或泛吐清水;胃脘隐痛、面白,四肢不温,神疲乏力;大便溏薄;
舌淡、苔薄,脉细弱。
病因病机:素来阳虚,或过食寒凉、生冷之品,耗损脾胃之阳,胃失于阳气温煦,胃失
和降胃气上逆而发病
病位:脾胃,病性属虚证。
3、中虚气逆证
辨证依据:反酸或泛吐清水;嗳气反流。次症:胃脘隐痛;胃痞胀满;食欲不振;
神疲乏力;大便溏薄;舌淡、苔薄,脉细弱。
病因病机:饮食、情志、寒湿诸邪损伤脾胃,日久至脾胃气虚,脾失运化,胃失和降,
胃气上逆发为此病。
病位:脾胃,病性属虚实夹杂。
4、气郁痰阻证
辨证依据:咽喉不适如有痰梗;胸膺不适,嗳气或反流;吞咽困难;声音嘶哑;半
夜呛咳;舌苔白腻,脉弦滑。
病因病机:患者本属于痰湿体质,痰湿困脾,脾失运化,胃失和降,则生为此病
病位:脾胃,病性为虚证,亦可虚实夹杂。
5、瘀血阻络证
辨证依据:胸骨后灼痛或刺痛。后背痛;呕血或黑便;烧心反酸;嗳气反流;胃脘
隐痛;舌质紫暗或有瘀斑,脉涩。
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病因病机:饮食、情志、寒热、湿诸邪,损伤脾胃,或直接损伤脉络,致血停脉外
而成瘀血,或日久气滞导致血瘀。
病位:在胃,病性为实证或虚实夹杂。
二、西医诊断
西医诊断依据:(参照“普通高等教育“十五”国家级规划教材”——第7版《内科学》)
症状:烧心、吐酸、胸骨后疼痛、夜间咳嗽。
体征:无典型体征。
辅助检查:
(1)内镜下可能有反流性食管炎的表现
(2)胃食管黏膜病变程度评定(根据电子胃镜进行检查,诊断标准参照全国反流性食
管炎的内镜诊断方案,大致分为4个级别):
0级:为黏膜正常;
Ⅰ级:为点状或条索状发红,糜烂,无融合现象;
Ⅱ级:为有条索状发红,糜烂并有融合,但非全周性;
Ⅲ级:为病变广泛,发红,糜烂融合,全周性或有溃疡。
如果患者有典型的烧心和反酸症状可作出胃食管反流病的初步诊断。内镜检查如有
发现反流性食管炎并能排除其他原因引起的食管病变,本病诊断可成立。对于有典型症
状而内镜检查阴性时,行24小时食管PH检测,无法进行PH检测,可用PPI作实验
性治疗,如果有明显效果,本病诊断可成立。
可采用诊断性治疗。质子泵抑制剂(PPI)诊断性治疗(PPI试验)已被证实是行之
有效的方法。如果效果明显,本病诊断一般可成立。
非糜烂性反流病主要依赖症状学特点进行诊断,典型的症状为烧心和反流。患者以
烧心症状为主诉时,如能排除可能引起烧心症状的其他疾病,且内镜检查未见食管黏膜
破损,可作出非糜烂性反流病的诊断。
【鉴别诊断】
一、中医鉴别诊断:
1、真心痛心居胸中,其痛常及心下,出现胸骨后疼痛的表现,应高度警惕,防止与
食管瘅相混。典型真心痛为当胸而痛,其痛多刺痛、剧痛,且痛引肩背,常有气短、汗
出、频死感等,病情较急,老年人既往无食管瘅病史,而突发胸骨后痛者,当注意真心
痛的发生。食管瘅部位在胸骨后,病势不急,多为灼热样疼痛,伴返酸、嗳气、夜间呛
咳等,常有反复发作史。
2、食管癌食管癌可表现出胸骨后疼痛,反酸,吞咽不适等证状,食管瘅应与食管瘅
鉴别。食管癌表现为进行性加重的吞咽困难,伴进食后即呕吐,消瘦,恶病质等;食管
瘅以反酸,胸骨后灼热样疼痛为主,伴有返酸、嗳气、口苦、夜间呛咳等症状。内镜检
查及X线钡餐可明确。
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二、西医鉴别诊断:
1、心绞痛:冠心病心绞痛发作是常出现胸骨后疼痛,应高度警惕。反流性食管炎应
与心绞痛相鉴别。典型心绞痛病情较急,发病前有劳累或情绪波动等诱因,表现为为胸
骨后压迫样疼痛,也可为刺痛、痛引肩背,常有气短、汗出、心累等,老年人既往无食
管炎病史,而突发胸骨后痛者,当注意心绞痛的发生。反流性食管炎部位在胸骨后,病
势不急,多为灼热样疼痛,伴返酸、嗳气、夜间呛咳等,常有反复发作史。
2、食管癌:食管癌可表现出胸骨后疼痛,反酸,吞咽不适等证状。反流性食管炎
应与食管瘅鉴别。食管癌表现为进行性加重的吞咽困难,伴进食后即呕吐,消瘦,恶病
质等;反流性食管炎以反酸,胸骨后灼热样疼痛为主,伴有返酸、嗳气、口苦、夜间呛
咳等症状。内镜检查及X线钡餐可明确。
【入院检查项目】
一、必需的检查项目
1、血常规、尿常规、便常规+潜血
2、肝功能、肾功能、电解质、血糖、血脂、C反应蛋白
3、凝血四项
4、心电图、胸部X线片
5、腹部超声
6、胃镜
二、可选择的检查项目:根据病情需要而定,如血型、感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、
艾滋病、梅毒)、血淀粉酶、血浆胃泌素水平、腹部CT、病理组织学、消化系统肿瘤标
记物筛查等。
【治疗方法】
一、一般治疗:改善生活方式,睡觉时抬高床头15-20cm,避免进食巧克力、茶、咖
啡、高脂肪的食物,戒烟戒酒;避免睡前3小时进食;肥胖患者应减肥。
二、中医药治疗
(一)辨证选择口服中药汤剂或丸剂。
1、胆热犯胃证
治法:清化胆热,降气和胃
方药:龙胆泻肝汤加减
龙胆草8g黄芩15g栀子15g木通20g
泽泻20g车前子20g柴胡5g当归10g
生地20g枳实15g莱菔子15g大黄5g
甘草5g
一日一剂,水煎共取汁600毫升,一日三次,每服200毫升。
2、脾胃阳虚证
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治法:温阳健脾,和胃降逆
方药:科室自拟方剂“胃痛Ⅱ号”
黄芪50g桂枝10g白芍30g炮姜15g
大枣30g附子10g砂仁10g红参10g
黄柏10g甘草5g
一日一剂,水煎共取汁600毫升,一日三次,每服200毫升。
3、中虚气逆证
治法:补中益气,健脾和胃
方剂:补中益气汤加减
黄芪50g党参15g炙甘草10g白术15g
当归15g陈皮15g升麻5g柴胡5g
厚朴15g枳实15g
一日一剂,水煎共取汁600毫升,一日三次,每服200毫升。
4、气郁痰阻证
治法:开郁化痰,降气和胃
方剂:旋覆代赭汤合半夏厚朴汤加减
旋覆花20g代赭石10g干姜20g半夏15g
厚朴20g苏子30g茯苓20g陈皮15g
甘草5g
一日一剂,水煎共取汁600毫升,一日三次,每服200毫升。
5、瘀血阻络证
治法:活血化瘀,行气通络
方剂:失笑散合丹参饮加减
五灵脂15g蒲黄15g丹参30g砂仁10g
檀香15g当归15g生地20g赤芍20g
甘草5g
一日一剂,水煎共取汁600毫升,一日三次,每服200毫升。
(二)辩证选用中成药
如果病久兼瘀证,可选用血栓通或血塞通注射液400mg静滴每日一次。
(三)针灸治疗。
1、胆热犯胃证选穴:中脘、上脘、天枢、足三里、阳陵泉、三阴交
2、脾胃阳虚证选穴:中脘、上脘、天枢、足三里、关元、百会
3、中虚气逆证选穴:中脘、上脘、天枢、足三里、合谷、太冲
4、气郁痰阻证选穴:中脘、上脘、天枢、足三里、丰隆、太冲
5、瘀血阻络证选穴:中脘、上脘、天枢、足三里、血海、三阴交
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(四)其他疗法:
可行穴位敷贴、热奄包、拔罐、中药外敷等外治治疗。
三、西医治疗
(一)口服药物:促胃肠动力药:吗丁啉10mgtid或莫沙比利5mg,tid。
粘膜保护剂:铝碳酸镁1.0gtid、磷酸铝凝胶20gtid。
(二)静脉用药:兰索拉唑30mgqd或泮托拉唑42.3mgbid。
【护理调摄与预防】
1、胆热犯胃证饮食多予利胆泄热之品,保持平静愉快的情绪,戒酒,忌油腻和
辛烈香燥之品。
2、脾胃阳虚证胃脘部要保暖、热敷或胃脘部,灸足三里、关元等穴位。
3、中虚气逆证多休息,避劳累,宜进食易消化、易吸收,高蛋白,高热量食物,
多吃家禽,莲子、杨梅等食物。
4、气郁痰阻证疏导情志,心情舒畅,常吃红枣桂圆汤,百合莲子汤,橙子、大
蒜、萝卜。
5、淤血阻络证食滞胃痛者,暂禁食,病情稳定后逐渐给予全流或半流饮食。
【难点分析与解决思路】
一、诊断的难点及鉴别,避免误诊:
胃食管反流病的临床表现多样,虽然其典型表现为:胃灼热及反酸。但临床表现有
1)以反流症状为主的:反酸,反食,反胃,嗳气等。2)、反流物刺激食管引起的症状:
胃灼热,胸痛,吞咽困难等。3)、食管以外的刺激症状:如咳嗽,哮喘,咽喉炎和龋齿
等。4)、其他:如咽喉部不适,有异物感,棉团感或堵塞感,但无真正的吞咽困难。
二、治疗上的难点是:
1、应注意药物治疗与生活饮食的规律性,科学性持续性等。如:减肥,戒烟戒酒,
避免饮用咖啡及浓茶等。
2、对于食管溃疡,通常需要大剂量PPI和粘膜保护药治疗。Barrett食管是GERD
的严重并发症。因其有恶变的可能,应进行内镜随访及活检以早期发现异型增生及腺癌。
当患者有低度异型增生时,可采用大剂量的PPI治疗,3-6个月后内镜随访及活检,以
观察病情的进展程度,中重度异型增生或出现结节状增生时可行内镜下激光、电凝、氩
离子凝固术甚至局部食管切除。
3、GERD病人出现重度食管炎、出血、狭窄、存在食管旁疝及该种疝的并发症、
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Barrett食管等,均是手术治疗对象。应转外科及时手术治疗。
【疗效评定标准】
1、痊愈:临床症状消失,胃镜检查显示食管炎症状完全消失。
2、显效:临床症状明显减轻,胃镜检查发现食管炎症状减轻1个级别以上。
3、无效:临床症状没有改善,胃镜检查食管炎症状没有改善。
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