恶性肿瘤患者的营养支持治疗
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恶性肿瘤患者的营养支持治疗
恶性肿瘤患者存在营养不良的状况已被研究者确认,癌症患者中营养
不良的发生率范围从8%~84%[1],世界卫生组织定义营养状态为躯体摄
入、吸收和利用营养素的条件和其对病理生理状态的影响[2]。多达20%
的癌症患者死于营养不良,而非肿瘤本身[3]。恶性肿瘤患者的营养不良
可由多种因素引起,肿瘤本身和后续治疗等均是产生营养问题的原因。晚
期肿瘤患者,大部分都存在着营养不良,即恶病质状态。肿瘤恶病质脂肪
代谢活性增强;肿瘤组织消耗机体大量氮,肝脏合成蛋白质减少,出现负
氮平衡;糖利用下降,糖酵解增强。根据美国国家癌症研究所报告,饮食
是治疗癌症的重要组成部分。在治疗过程中及治疗后合理的膳食营养能够
帮助患者感觉更加舒适和保存自身体力。现结合文献对恶性肿瘤患者的营
养支持治疗综述如下。
1肿瘤患者的营养不良状态
患者确诊为癌症后,根据肿瘤位置和分期的不同,治疗方式的不同,
机体免疫状态的不同,以及心理/生理状态的不同可能发生多种营养问题
[4]。约60%的消化道肿瘤患者伴有不同程度的营养不良[5],多数研究报
告35%~50%的头颈部恶性肿瘤患者中存在营养不良,特别是口咽和下咽部
位的鳞癌患者[6-9],东方肿瘤学协作组
(TheEasternCooperativeOncologyGroup,ECOG)1980年报告,营养不良
在腺癌中仅占6%,其他如急性非淋巴细胞白血病为4%,肉瘤为7%,前
列腺癌为10%,良好的非霍奇金淋巴瘤为10%。蒋虹[10]等报告,260例住
院的恶性肿瘤患者的营养状况,结果营养不良率达45%,最高为肝癌
(74.36%),其次为食管癌(70%)、胃癌(65.38%),腺癌仅为3.08%。
ni报告称,91例癌症患者在诊断和接受不同治疗的第3w和第6w
进行营养状态评估,结果显示男性患者的体重指数在放疗+化疗开始后6w
出现最大程度的下降,而女性则在放疗组体重减轻最明显[11]。亦有研究
发现在放射肿瘤门诊的人中(平均年龄53岁),肿瘤分期与营养不良
存在线性关系[12,13]。盛晓燕对广州市480例肿瘤住院化疗患者营养状
况的调查发现[14],调查人中营养不良发生率为65%,多因素分析结果
显示年龄、进食肉类和蛋类、滴注氨基酸、使用激素类化疗药物、症状总
得分是肿瘤化疗患者营养不良的影响因素(P<0.05)。
2营养评价
营养评价指通过各种手段获得某一人(或个体)各种营养指标的水
平,根据营养指标的达标程度客观判断机体的营养状况。完整的营养评价
包含营养风险筛查和营养评估两个步骤。营养评估最简易的方法是测量人
体的身高和体重,从而计算理想体重及理想体重百分数(IBW%)。IBW(%)
<90视为营养不良,80~90为轻度营养不良,60~80为中度营养不良,<60
为重度营养不良。也可进行生化指标检测,包括血清白蛋白、转铁蛋白、
前白蛋白、淋巴细胞总数[15],这种方法有一定局限性。
理想体重(kg)=身高(cm)-105/110(女/男)
理想体重百分数(IBW%)=实测体重/理想体重×100%
2002年欧洲临床营养和代谢协会分析128个临床随机试验,推出营养
风险筛查-2002(NutritionalRiskScreening2002,NRS-2002),此研究
是以循证医学为基础的,信度与效度均已得到证实。包括初筛和最终筛查,
初筛的项目包括:①是否体质指数(BMI)<20.5?②过去3个月有体重下
降吗?③过去1w有摄食减少吗?④患有严重疾病吗(如重症监护治疗)?
如果以上问题中有一个回答为"是",则进行最终筛查,如这些问题均回答
为"否",则每周重复调查1次。最终筛查的项目包括:①疾病严重程度;
②营养状态受损评分;③年龄评分。具体见表1,表2。年龄超过70岁,
风险加1分,三项评分相加得出总分值,对于NRS评分≥3分的住院患者
应给予营养支持治疗,评分<3分的,大部分研究证实营养支持无效,但需
再次评价。
其他普适性营养评价工具还包括通用型营养不良筛查工具,微型营养
评估法,微型营养评估精法,营养不良筛查工具,主观全面营养评价法,
应用于肿瘤患者的营养评价工具包括患者主观全面评价法,目前已广泛应
用于临床,肿瘤患者营养不良筛查工具,特异性肿瘤患者营养评价工具等
[16]。
3营养支持治疗
3.1对于判定为需要营养支持治疗的患者,应遵循个体化的原则。接
受手术、放化疗的肿瘤患者,在治疗过程中,由于摄入不足,创伤或应激
状态,以及治疗产生的并发症,如胃肠道反应、吞咽障碍等情况,营养支
持治疗可促进其机体的恢复,顺利完成抗肿瘤的治疗方案;姑息支持治疗
的患者,营养支持治疗主要是改善生活质量。营养支持治疗,当胃肠道功
能良好且可以安全使用时,首选肠内营养支持途径。许多证据表明肠内营
养给患者带来很多益处[5,17]。肠道粘膜的完整能够维持的免疫功
能,肠内营养支持可以保持肠粘膜的完整,减少感染的发生[18-20]。肠
外营养支持适应于肿瘤患者胃肠功能障碍,不能应用肠内营养时使用,如
短肠综合征、放射性肠炎、肠梗阻的患者。
3.2营养素的供给临床上常采用下列公式计算肿瘤患者的每日能量需
要量:日能量需求=25~30kcal/kg×体重(kg)×年龄系数×活动系数(AF)
×体温系数(TF)。年龄系数为:18~60岁1.0,60~70岁0.9,70岁以
上0.8。AF为:卧床1.2,卧床和室内活动1.25,轻体力活动1.3。TF为:
38℃1.1,39℃1.2,≥40℃1.3~1.4。85%~90%的能量来自非蛋白质,维
持氮平衡所需的蛋白质及能量供应均应充足。脂肪能量应占非蛋白质能量
的50%,可减少葡萄糖给予量,补充必需脂肪酸。肝、肾功能中重度异常
时,应注意减少甚至停止氨基酸的供给。多种矿物质和维生素与恶性肿瘤
的发生、发展相关,应注意检测和补充。近年来,谷氨酰胺、ω-3脂肪酸、
精氨酸等物质应用于营养支持治疗的研究逐步增多,谷氨酰胺在体内起着
运送氮源的作用,也是小肠粘膜细胞特别是免疫细胞的能源物质。提供外
援性谷氨酰胺既有利于改善体内氮平衡,也能增强肠粘膜屏障功能[21],
曹静然等的Meta分析[22],谷氨酰胺强化营养支持可以明显改善肿瘤患
者营养不良状况,其效果优于普通营养支持。4结论
近年来,恶性肿瘤的营养不良及支持治疗越来越受到重视,一些发达
国家终末期恶性肿瘤患者在死亡前1个月,仍有较高比例的个体在接受管
饲、全胃肠外营养以及静脉输注白蛋白,目前还没有充分证据表明营养治
疗肯定能够促进肿瘤的生长,因此,科学合理的营养治疗能够改善患者的
生存质量,完成治疗计划,有重要意义。
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编辑/申磊
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