消化道早癌诊治规范

消化道早癌内镜诊治规范(讨论版)

一、诊断规范:

(一)消化内镜检查:

1、检查前准备:

(1)胃镜:患者禁饮食8小时以上,检查前常规服用咽部麻醉剂及消泡剂(二甲基硅油),如果

行染内镜术前同时口服去粘液剂(链霉蛋白酶)。如无上述产品检查时如有泡沫、粘液一定

要用二甲基硅油生理盐水冲洗干净。推荐有条件单位推广无痛胃镜检查,不仅减少患者痛苦,

还能提高检查质量。

(2)结肠镜:检查前一天少渣饮食,检查当天口服泻药,推荐应用聚乙二醇电解质溶液或硫酸

镁做肠道准备,肠道准备时间为4小时,多让患者活动。如检查时肠腔内残存粪质与泡沫,尽

量用二甲基硅油生理盐水冲洗干净。检查前如无禁忌症常规应用解痉剂如丁溴东莨菪碱。

2、胃镜检查规范:进镜前检查内镜就是否正常,就是否打开工作站,核对患者信息。如有NBI

功能,用NBI进镜,观察咽部、食管,至贲门调为白光,如患者反应较大,进镜观察咽部困难,

可在检查结束退镜至咽部时观察,常规留取咽部声门照片。胃镜检查时充分注气,手法轻柔,

避免盲区,尤其就是胃体小弯侧近贲门、贲门粘膜嵴、胃体中部小弯、胃角前后壁等,十二指

肠注意球部后壁及降段头。胃镜至少要采集35张左右白光照片,包括口咽部1张、食管4

张、贲门胃底4张、胃体14张、胃角3张、胃窦5张、十二指肠球部2张、降段2张、取

活检部位2张。具有NBI功能胃镜加咽部及食管5张。

3、结肠镜检查规范:进镜前检查内镜就是否正常,就是否打开工作站,核对患者信息。结肠镜

检查推荐单人操作,进镜至盲肠后充分注气,清洁视野,缓慢退镜观察,遇到弯曲时缓慢通过,

必要时对同一部位反复进镜、退镜观察,退镜观察时间不少于6分钟。如进镜过程中发现小

于5毫米息肉,可先行活检后再继续进镜。结肠镜照片数量无严格限制,但应该在20张以上,

对每段结肠都应留取照片,如回肠末端、阑尾开口、回盲瓣、回盲部远景、升结肠、肝曲、

横结肠、脾区、降结肠、乙状结肠、直肠、管及直肠倒镜。

4、可疑病变内镜检查规范:

(1)白光内镜:如果发现可疑早癌病变,先用白光内镜把病变的远景、近景、直视、侧视、充

气状态、吸气后照片留取,照片图像要求清晰,病变部位位于图像中央,内镜前端与观察部位

距离适当。

(2)电子染内镜:因电子染本身不会对病变造成任何影响,因此白光观察后先用电子染

观察,主要就是近景观察,如病变较大时要全面观察病变,尤其要注意病变的边缘、明显隆起

及凹陷处,分别留取各位置照片。结合放大内镜观察时,先非放大状态观察完毕后,再用低倍

放大观察,后逐步增加放大倍数,直至最高倍放大,在逐步调整、增加放大倍数时一定要注意

观察病变最严重位置,留取各放大倍数及位置照片。放大内镜观察时因可能对病变造成摩擦、

损伤,因此对胃与结肠可以在染内镜观察后再进行放大内镜观察,但食管碘染后难以放大

观察,所以食管须先放大内镜观察再碘染。

(3)染内镜:应用特殊染料使消化道黏膜结构更加清晰,加强病变部位与周围黏膜的对比。

常用染剂有靛胭脂,浓度0、5%;复方碘(卢戈氏液),浓度1、5%;冰醋酸,浓度1、5%;结晶

紫,浓度0、05%。

①复方碘在染内镜中主要用于对食管黏膜的染。正常食管黏膜鳞状上皮中糖原丰富,遇

碘呈棕,当黏膜发生恶变时,其中糖原的含量发生变化,使染后食管呈现深着、浅着、

不着等情况。染前冲洗掉食管表面粘液,用花洒式喷洒管沿齿状线喷洒至距门齿20CM,

立即吸引抽出食管腔内残留碘剂,后用少量生理盐水冲洗食管,胃镜进入胃内吸引抽出胃底

残余碘剂,后退镜观察。

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②靛胭脂为非黏膜吸收染剂,其采用力学原理,即低凹部位素潴留,较为凸起的部分素

消退较快来进行对比,观察其在黏膜间隙的分布情况显示黏膜微细变化与病灶立体结构,补

充肉眼观察的不足。用直喷式喷洒管对准病变缓慢喷洒,如病变边缘不清要扩大喷洒范围,

后吸气,等待2-3分钟后充气观察。

③冰醋酸刺激黏膜血管收缩,喷洒后黏膜变白,腺管结构更加清晰,肿瘤组织由于血管丰富,

会比正常黏膜更早恢复血供而比周围组织发红,内镜下容易识别。用直喷式喷洒管对准病变

缓慢喷洒,如病变边缘不清要扩大喷洒范围,喷洒时记录喷洒时间,持续观察病变处3分钟左

右,记录病变颜变化及时间。

④结晶紫可以被肠道上皮细胞吸收,而腺管开口处无染剂,能凸显腺管结构。用直喷式喷洒

管对准病变缓慢喷洒,如病变边缘不清要扩大喷洒范围,后吸气,染后2分钟左右观察腺管

开口形态。

(二)消化内镜诊断:

1、病变部位

2、病变大体形态,巴黎标准

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3、病变大小

4、病变类型,结合染、电子染、放大内镜等方法,初步判断性质(鳞癌、腺癌)、分化程

度、浸润深度

5、病变TNM分期,结合超声内镜(N)及超声小探头(T)

二、治疗规范:

(一)内镜治疗适应证

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1、食管早癌内镜治疗适应证:

EMR适应证:小于15mm的食管高级别上皮内瘤变。

ESD适应证:①大于15mm的食管高级别上皮内瘤变。②早期食管癌:结合染、放大与超声

内镜(EUS)等检查,确定病变的范围与浸润深度,局限于m1、m2、m3或sm1且临床没有血管与

淋巴管侵犯证据的高、中分化鳞癌。③伴有不典型增生与癌变的Barrett食管。④姑息性治

疗,适于侵犯深度超过sm1、低分化食管癌、心肺功能较差不能耐受手术的高龄患者及拒绝

手术者,并需结合放疗。

2、胃早癌内镜治疗适应证:

EMR适应证:小于10mm的胃高级别上皮内瘤变及分化型粘膜内癌。

ESD适应证:①不论病灶大小,无合并溃疡存在的分化型黏膜内癌。②肿瘤直径≤30mm,合并

溃疡存在的分化型黏膜内癌。③肿瘤直径≤30mm,无合并溃疡存在的分化型sm1黏膜下癌。

④肿瘤直径≤20mm,无合并溃疡存在的未分化型黏膜内癌。⑤大于20mm的胃黏膜上皮内高级

别瘤变。⑥EMR术后复发、再次行EMR困难的黏膜病变。⑦高龄、有手术禁忌证或疑有淋巴

结转移的黏膜下癌,拒绝手术者可视为ESD相对适应证。

3、结肠早癌内镜治疗适应证:

EMR适应证:小于20mm的腺瘤与结肠直肠早期癌症。

ESD适应证:①无法通过EMR实现整块切除的>20mm腺瘤与结肠直肠早期癌症。术前需通过抬

举征、放大内镜或EUS评估就是否可切除。②抬举征阴性的腺瘤与早期结肠直肠癌。③大于

10mm的EMR残留或复发病变,再次EMR切除困难的病变。④反复活检仍不能证实为癌的低位

直肠病变。

(二)内镜治疗禁忌证:严重的心肺疾病、血液病、凝血功能障碍及服用抗凝剂的患者,在凝血

功能未纠正前严禁行ESD。病变浸润深度超过sm1则为ESD的相对禁忌证。

(三)ESD操作规范:

1、确定病变范围与深度

ESD操作时首先进行常规内镜检查,了解病灶的部位、大小、形态,结合染与放大内镜检查,

确定病灶的范围、性质与浸润深度。

2、标记

确定病变范围后,距病灶边缘约3-5mm处进行电凝标记,标记点间距3mm。对于上消化道病变

常规进行标记,而对于界限清晰的下消化道病灶,可不标记。

3、黏膜下注射

注射液体有生理盐水(含少量肾上腺素与靛胭脂,肾上腺素体积分数约为0、005‰)、甘油果

糖、透明质酸钠等。于病灶边缘标记点外侧进行多点黏膜下注射,将病灶抬起,与肌层分离,

有利于ESD完整地切除病灶,不易损伤固有肌层,从而减少穿孔与出血等并发症的发生。

4、切开

沿标记点或标记点外侧缘切开病变周围部分黏膜,再深入切开处黏膜下层切开周围全部黏

膜。首先切开的部位一般为病变的远侧端,如切除困难可使用翻转内镜的方法。切开过程中

一旦发生出血,应冲洗创面明确出血点后采用电凝止血。

5、黏膜下剥离

在进行剥离前,要判断病灶的抬举情况。随着时间的延长,黏膜下注射的液体会被逐渐吸收,

必要时反复进行黏膜下注射。术中反复黏膜下注射可维持病灶的充分抬举,按照病灶具体情

况选择合适的治疗内镜与附件。如在剥离过程中,肿瘤暴露始终很困难,视野不清,可利用透

明帽推开黏膜下层结缔组织,以便更好地显露剥离视野。根据不同的病变部位与术者的操作

习惯,选择不同的刀具进行黏膜下剥离。剥离中可通过拉镜或旋镜沿病变基底切线方向进行

剥离,还可根据不同需要改变体位,利用重力影响,使病变组织受到自重牵引垂挂,改善ESD

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的操作视野,便于切开及剥离。

6、创面处理

病变剥离后,对创面上所有可见血管进行预防性止血处理;对可能发生渗血部位以止血钳、氩

离子血浆凝固术(argonplasmacoagulation,APC)等治疗,必要时可用金属夹夹闭;对于局

部剥离较深、肌层有裂隙者,应行金属夹夹闭。

7、术中并发症的处理

术中出血可使用各种切开刀、止血钳或金属夹等治疗,剥离过程中对发现裸露的血管进行预

防性止血,预防出血比止血更重要。对于较小的黏膜下层血管,可用各种切开刀或APC直接电

凝;对于较粗的血管,用止血钳钳夹后电凝。黏膜剥离过程中一旦发生出血,可用冰生理盐水

(含去甲肾上腺素)冲洗创面,明确出血点后可用APC或止血钳钳夹出血点电凝止血,但APC

对动脉性出血往往无效。上述止血方法如不成功,可采用金属夹夹闭出血点,但往往影响后续

的黏膜下剥离操作。术中一旦发生穿孔,可用金属夹缝合裂口后继续剥离病变,也可先行剥离

再缝合裂口。由于ESD操作时间较长,消化道内积聚大量气体,压力较高,有时较小的肌层裂

伤也会造成穿孔,因此ESD过程中必须时刻注意抽吸消化道腔内气体。

8、术后处理

(1)操作报告:操作完毕后,术者应及时书写操作报告,详细描述治疗过程中的发现,全面叙述

所采取的治疗方法、步骤及其初步结果;如有必要,还需要记录操作中出现异常情况、可能发

生的并发症及其处理建议。操作者应及时为经治医师提供完整的书面报告,医疗文书应按规

定存档管理。

(2)复苏与观察:采用深度镇静或麻醉的患者应按规定予以复苏,建议在专设的复苏区由专人

照瞧,密切监察生命体征,直至患者意识清醒。患者转出前应交待相应注意事项。

(3)并发症的防治:操作后第一个24h就是并发症最易发生的时段,应密切观察患者的症状及

体征变化,手术当日应禁食、静脉补液,以后根据病情逐步恢复饮食,上消化道疾病患者可给

予质子泵抑制剂。如有不明原因的胸、腹痛,应及时行胸腹透视、超声或CT检查;怀疑创面

出血,建议尽早行内镜介入,寻找出血部位并给予止血处理;术中并发穿孔时,吸净消化管腔

内的气体与液体,内镜下及时闭合穿孔,术后胃肠减压,予禁食、抗炎等治疗,严密观察胸、腹

部体征;保守治疗无效者(一般情况变差、体温升高、腹痛程度加剧、范围扩大等)则应立即

行外科手术治疗(建议有条件者,行腹腔镜探查修补穿孔)。

(4)术后抗生素与止血药的应用:ESD术后应用抗生素的目的主要在于预防手术创面周围的

纵隔、后腹膜或游离腹腔的感染及术后可能发生的全身性感染,特别就是手术范围过大、操

作时间较长、反复进行黏膜下注射导致周围炎症水肿者,或可能并发消化道穿孔者。对于术

前评估ESD范围大、操作时间长、可能引起消化道穿孔者,特别就是结肠直肠病变行ESD者,

可考虑预防性使用抗生素。药物的选择参照卫生部抗菌素使用原则,上消化道ESD选用第一、

二代头孢菌素,结肠直肠ESD选用第二代头孢菌素(头孢曲松或头孢噻肟),可加用甲硝唑。

术后用药总时间不应超过72h,但对于有穿孔、大量出血、高龄患者及免疫缺陷人,可酌情

延长。ESD术后可酌情使用止血药物。

(四)治疗后随访:癌前病变患者在行ESD后按以下时间节点行内镜随访。术后第1年及第2

年各行内镜检查1次,以后每3年1次连续随访。早期癌症内镜治疗后,术后3、6、12个月

定期内镜随访,并行肿瘤指标与相关影像学检查。无残留或复发者以后每年1次连续随访,

有残留或复发者视情况继续行内镜下治疗或追加外科手术切除,每3个月随访1次,病变完全

清除后每年1次连续随访。

消化病理标本处理及诊断规范

消化道早癌的诊断病理医生与内镜医生的密切合作与沟通非常重要,从取材标本到病理

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诊断完成病理医生与内镜医生在各个环节都应紧密合作,才能保证诊断的正确性。双方除了

在日常工作的合作沟通外,还应定期进行疑难病例读片会,对疑难病例与特殊病例分析总结,

并学习探讨内镜诊治与病理诊断的最新进展,不断提高早癌诊治水平。

1、标本前期处理病理标本在进入病理科之前,内镜医生在标本离体之后就应立即对标本

进行规范化处理。

A、活检标本的规范化处理就是随后一系列病理工作的基础,应该离体后立即投入中性福尔

马林中进行2-6小时标本固定,否则标本干枯变质会导致病理诊断失误,甚至无法诊断。

B、ESD标本

»标本离体后应将其充分伸展并进行仔细固定:黏膜肌层与黏膜固有层垂直用不锈钢

细针固定,否则会造成取材定向困难,镜下无法对切缘准确评估或评估失误。

»进行口侧、侧以及前后壁等相应定位并进行标记。

»确保将标本完全浸泡于中兴福尔马林液体中固定。

»分次剥离标本务必进行准确体外拼接,每块标本按照上述要求细针固定并定位标记

后进行充分固定。

2、标本后期处理标本在送至病理科后,应按照规范对标本进行处理。

A、活检标本

››取到黏膜平滑肌的黏膜标本,容易肉眼认清黏膜面并进行标本定向。取材时根据实际

情况确定几块胃粘膜取成一个蜡块,原则就是2块胃粘膜一个蜡块。

››单独一个脱水机进行脱水处理,标本定向包埋并连续切片,最大限度保留诊断信息。

››HE规范化染:保证染质量,做到对比度分明,有利镜下诊断。

B、ESD标本

»务必将送检标本全部取材

»取材原则:a、准确定位标记:口侧、侧,前壁与后壁b、取材方向与病变距离切

缘最近的连线平行,确保将最近切缘置于最明显的显微镜视野中。

»基底切缘与定位切缘进行不同颜染料标记。

»间隔2-3mm进行连续全部取材

»画出示意图并进行取材方向、取材数量标记与切缘标记等,便于病理诊断时进行病变

模拟图对应标记,有利于内镜医生更好的对应了解病变情况。

3、病理诊断

(一)诊断标准:a、活检标本或ESD标本的瘤变或早癌按照WHO标准或维也纳标准(按照实际

情况也可参考日本标准),以便与临床内镜医生进行治疗。b、病理诊断一定要与内镜医生密

切合作,结合内镜下所见,尤其就是放大内镜所见进行诊断。

(1)组织学分型

癌前病变(异型增生)

浸润性腺癌

(2)肿瘤侵犯的深度(SM1),尤其肿瘤侵犯粘膜下层(SM1)时,要进行准确测量粘膜下浸润深

度,评估就是否适合ESD治疗。以下粘膜下侵润深度就是ESD适应症:

胃:＜500μm

食管:＜200μm

结肠:＜1000μm

(3)脉管有无侵犯

(4)粘膜标本的手术切缘状态

(5)粘膜病变有无溃疡的判断

(6)其她病变

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(7)绘制粘膜病变谱系图

(二)病理报告内容

(1)组织学分型

癌前病变(异型增生、瘤变)

浸润性腺癌(粘膜内癌,侵犯黏膜肌或黏膜下层)

(2)肿瘤范围:

面积

侵犯的深度(SM1-ESD适应症)

胃:＜500μm

食管:＜200μm

结肠:＜1000μm

(3)脉管有无侵犯,根据实际情况可进行D2-40与CD31免疫组化染

(4)粘膜标本的手术切缘状态

(5)粘膜病变有无溃疡及溃疡瘢痕形成

(6)周围病变情况及其她病变

(7)绘制粘膜病变模拟图

（三）病理诊断协作

1.定期进行临床+病理模式的病例读片讨论,不断规范临床病理诊断。

2.定期进行消化道早癌最新进展学术讨论,跟踪最前沿发展动向。

3.协作单位间定期进行巡回室间质控学习,取长补短,共同进展。

（四）病理科研合作

1.与临床内镜中心密切合作,建立严格的临床与病理随访机制,严密随访早癌患者,做好资

料积累工作。

2.病例资料共享,定期交流各个协作单位消化道早癌诊断情况及特点。

3.总结山东消化早癌区域分布特点、病变特点以及流行病学等特点与免疫学特点,申请相

关省级以上课题。

4.相关成果发表中文与英文论文,署名按协作单位贡献率排名。