2021逆行肾内手术治疗肾结石（全文）

前言

现就2021-11-23由广医一附院曾国华院长牵头发表在欧洲泌尿外科杂志

上逆行肾内手术治疗肾结石的联合共识做一解读。（标红处译者认为对临

床实践更具指导意义）

此共识的背景：逆行肾内手术（RIRS）已成为肾结石的首选治疗方式。然

而，由于围手术期最佳管理、手术技术和术后随访的不确定性，结果缺乏

标准化，需要达成共识以在全球范围内实现更统一的临床实践。

目标：在现有数据和专家共识的基础上为RIRS制定建议。

设计、设置和参与者：欧洲泌尿外科协会尿石症分会(EULIS)和国际尿石

症联盟(IAU)进行了一项协议推动的三阶段研究。该过程包括：(1)对文

献进行非系统性审查以定义讨论领域；(2)由该领域专家参与的两轮修正

德尔福调查；(3)额外的小组会议和第三轮调查，涉及64名高级代表成员，

以形成最终结论。

结论：共识声明旨在指导和规范RIRS的临床实践和研究，并推荐标准化

的结果报告。

患者总结：关于肾结石微创手术最佳实践的国际共识是由两个国际学会组

织和制定的。该共识将为泌尿科医生提供进一步的指导，可能有助于改善

患者的临床结果。

1.简介

全球肾结石的患病率正在增加。逆行肾内手术(RIRS)、冲击波碎石术

(SWL)和经皮肾镜取石术(PCNL)是治疗肾结石的主要方式。虽然PCNL

是较大结石(>2cm)的首选，但RIRS对于<2cm的结石是一种很好的治

疗选择，可与SWL相媲美。与PCNL相比，RIRS具有侵入性小，良好的

术后无结石率(SFR)，并且随着技术发展和进步，变得越来越受欢迎。然

而，当前的临床实践指南并未充分解决RIRS面临的一些问题，一些技术

细节没有得到大型高质量研究的支持。因此对于应该遵循哪些治疗建议，

泌尿外科医师一直无所适从。

为了提高对RIRS的适应症、应用、随访和结果的理解，迫切需要基于共

识的实践建议。因此，欧洲泌尿外科协会尿石症分会(EULIS)与国际尿石

症联盟(IAU)合作构思了一个项目，以制定关于RIRS的共识声明。

2.材料和方法

略。

3.结果

3.1.略

3.2.共识主题的主要发现

3.2.1.术前评估和准备

专家组对于大于20mm的结石不建议RIRS作为处理首选。尽管有多种替

代方法可用，小组建议使用最大直径作为结石负荷替代物。非增强CT扫

描(NCCT)推荐用于术前成像。不推荐RIRS前增强影像学检查，如静脉

尿路造影和增强CT作为常规检查。对于术前中段尿（MSU）培养阳性的

患者，抗生素治疗4-7天已足够。抗生素的选择应基于培养-抗生素检查

结果。RIRS之前重复培养以确保无菌尿液的必要性尚未达成共识。对于

MSU阴性但尿液试纸/尿液分析阳性的无症状患者，小组成员未就最佳处

理达成共识。另一个关键问题是停用抗血小板或抗凝剂的最佳时机。在本

次协调中，一致认为氯吡格雷应该术前至少5-7天停用。是否桥接治疗应

基于患者的血栓栓塞风险。共识结果显示，在RIRS之前无需停用阿司匹

林。建议术前3~5天停用华法林、达比加、利伐沙班和阿哌沙班。对于

桥接治疗的必要性尚未达成共识，应根据患者个体情况来决定。

3.2.2.手术步骤

在RIRS之前常规输尿管支架置入术是不必要的。专家组得出结论，只有

在输尿管镜和/或输尿管输送鞘（UAS）无法通过狭窄的输尿管时，才建议

在治疗前插入输尿管支架。在这种情况下，RIRS最好在1-3周后进行。

除非是结石较小，专家们同意使用UAS。理想情况下，UAS的尖端应放

置在肾盂输尿管交界处下方1-2cm处。71%的专家组成员建议在UAS插

入之前，行半硬性输尿管镜检查，以评估和/或扩张输尿管。此外，一般建

议使用安全导丝。

小组成员也谈到对激光碎石技术的偏好。大多数受访者认为粉末化和碎块

化的组合是最佳的。然而，一些专家更喜欢单一的技术，要么粉末化、碎

块化，要么爆米花技术。专家组一致认为，适当的粉末化使结石碎片小于

2mm。

有多种灌注方式可供选择，例如自动加压灌注泵、基于重力的袋装式灌注

和手动灌注。关于最佳灌注方式没有达成共识。

在大多数情况下，小组建议在手术结束时放置输尿管内支架。在没有输尿

管损伤的手术中，建议在1-2周内取出支架。当计划分阶段RIRS时，两

次之间的最小间隔应为4周，以便有足够的时间有效地排出碎片。专家组

认为α受体阻滞剂不能有效地促进结石碎片的自发排出。但一致认为这些

药物可以减少支架相关症状并提高耐受性。大多数参与者(87%)建议在

RIRS后使用α受体阻滞剂3-4周。

3.2.3.结果报告的标准化

专家组一致认为，在没有任何残留结石或仅存在NCCT检测到的小残留碎

片的情况下，病例应被视为“无结石”。对于残留碎片，建议直径最大不超

过2mm。评估结石清除的理想时间被认为是术后3个月。手术时间定义

为从内窥镜插入尿道到从尿道取出的时间。建议总手术时间不超过90分

钟。

4.讨论

RIRS作为治疗中等大小肾结石的有前途、侵入性较小的替代方案广受青

睐，但临床医生应该意识到以下几个方面的持续不确定性和有争议话题。

很少有临床试验关注技术创新和/或不同的技术。因此，需要一个共识作为

泌尿科医生的标准参考。

尽管一些报告显示RIRS治疗>2cm肾结石的成功率很高，但EAU指南推

荐RIRS可作为≤2cm结石的最佳治疗方式，当不可能行PCNL时，才推

荐RIRS治疗＞2cm的结石。根据本次调查的结果，由于SFR较低、并发

症风险较高以及需要分期手术的可能性较高，因此不能推荐RIRS作

为>2cm结石的一线治疗。下极的肾盏结石对RIRS也具有挑战性，尤其

是较大的结石。但PCNL也存在出血和感染等严重的并发症。

术后感染伴发热和/或败血症是RIRS后的严重并发症。EAU和AUA指南

均建议进行尿培养，并在术前对尿培养阳性的患者进行治疗。在该共识中，

72%的小组成员认为，4-7天的抗生素疗程足以治疗术前MSU培养阳性。

63%的参与者认为在RIRS之前没有必要进行后续的MSU培养直到阴性，

他们认为并不总是能够获得阴性培养，特别是在感染结石或留置支架的患

者中。尽管有建议，但通常首选简单的尿液分析作为临床筛查测试，因为

它更便宜且获得速度更快。脓尿和尿亚硝酸盐水平是细菌定植的重要标

志；是否需要治疗尚不清楚，但这是一个需要考虑的重要问题。第三轮调

查后，只有39.1%的受访者认为术前尿液分析中存在白细胞和/或亚硝酸

盐需要抗生素治疗，因此对这个有争议的话题没有达成共识。应该进行进

一步的临床试验以更好地回答这个问题。

临床医生必须权衡围手术期出血的可能性与血栓栓塞风险。专家组不建议

停用阿司匹林，但应在术前停用氯吡格雷。关于抗凝剂，讨论了两大类，

包括华法林和新型抗凝剂。这些应在手术前2-5天停止；是否提供桥接治

疗取决于个体血栓栓塞风险。RIRS在接受抗血栓治疗的患者中的安全性的

研究非常少。Turna等评估了37名接受华法林、氯吡格雷或阿司匹林的

RIRS患者，观察到血红蛋白没有显著下降，强调对于有经验的术者，RIRS

是安全有效的。在另一项对84名接受持续口服抗凝或抗血小板治疗的患

者进行的研究中，作者仅因持续出血而中止了两次手术(2.3%)；这两名

患者均接受华法林治疗。

输尿管安全导丝的目的是在输尿管损伤的情况下提供通路。然而，几乎没

有直接证据支持常规使用，安全导丝的存在会增加输尿管镜或UAS进入

肾脏时的阻力，增加输尿管镜的扭曲，使手术更加困难。尽管缺乏明确的

证据支持使用安全导丝，但该共识支持使用安全导丝，尤其是在存在输尿

管水肿、狭窄、解剖结构异常、视野不佳、输尿管支架结痂或结石嵌塞时。

提倡常规术前支架置入的研究认为，更好的SFR、更少的术中并发症、更

容易放置UAS和有效引流急性阻塞的感染肾脏是其理由。然而，这种策

略也有一些缺点，包括额外的麻醉和住院时间、结痂和输尿管损伤的风险、

额外的辐射暴露以及更高的成本。半硬性输尿管镜对于扩张狭窄的输尿管

非常有用，可以作为术前支架置入术的替代方法，但应特别注意防止输尿

管损伤和其他并发症。

UAS的目的是输尿管镜反复进入肾脏并保持连续流出，提高能见度并降低

肾内压。这可能会缩短手术时间并降低感染风险。但UAS也可能是导致

输尿管狭窄、梗阻或肾积水的损伤源。迄今为止，UAS放置的长期风险尚

未得到广泛调查。RIRS后发生输尿管狭窄的情况很少见，仅报告了1.0%

的患者。对于感染风险低且结石负荷较小的患者，可能不需要使用UAS。

医生的偏好和临床判断仍然是决定是否需要UAS的基本因素。

EAU指南强烈推荐使用Ho-YAG激光进行碎石术。结石粉碎新策略和激

光技术进步提供了更好和更通用的碎块/粉末能力，同时减少了后推力。已

经描述了几种方法，包括粉末、碎块、爆米花和这些策略的组合以达到预

期的结果。目前，只有一项前瞻性研究比较了碎块化与粉末化的功效。并

发症发生率、住院时间和辅助程序的需求相似。粉末化的手术时间明显更

短，而碎块化有较好的SFR。在该共识中，两种策略的结合是首选。最佳

策略应根据患者和结石特征进行个体化选择。

RIRS期间的可视化质量与几个因素有关，包括UAS的位置和大小、输尿

管软镜的大小、肾盂腔内出血的存在以及冲洗特征和设置。肾内

压>40mmHg会增加肾盂静脉或肾盂淋巴回流的风险，因此必须在流入

和流出之间保持适当的平衡。

随着输尿管软镜的发展，是否常规使用留置输尿管支架已引起争议。根据

EAU指南，在无并发症的RIRS后不需要放置支架。但在该共识中，建议

大多数情况下在手术结束时放置输尿管内支架。遗憾的是非复杂结石亚组

患者输尿管支架管置入情况尚未发现研究报道。理想的支架置入时间尚未

确定，但本研究中的大多数泌尿科医生倾向于1-2周。

建议进行常规术后影像学检查以识别残留结石并确认有无梗阻。专家组将

可接受的残留碎片尺寸定义为≤2mm。在长期随访期间，认为残留结石≤

2mm引起术后结石相关并发症的风险最小。

术后使用α受体阻滞剂可以减少支架相关症状并提高其耐受性，尽管在协

商一致程序中没有发现这个观点，一些研究表明术前α受体阻滞剂可能会

降低UAS的插入力量并增加术后随访时SFR。

尽管已发表大量关于RIRS的文献，但由于研究患者的异质性以及治疗和

随访缺乏统一性，并非所有研究都足够严谨。因此缺乏高质量的试验来提

供可靠的临床证据来指导治疗。专家组希望这项共识研究至少能提供一个

框架，以统一的方式在输尿管镜下对患者进行治疗。

5.结论

为了达成这一共识，专家组对结石患者的输尿管镜治疗采取了明晰的方

法，目的是减少常规临床实践中面临的不一致性问题，减少手术并发症和

失败率，并支持标准化的结果报告。大多数声明都达成了共识，包括术前

准备、病例选择、手术技术和报告结果的定义。在该共识过程评估的参数

中，精心的术前准备、避免输尿管损伤、仔细控制肾盂内压力以及选择病

例是RIRS安全有效最重要议题。