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浙江中医杂志2019年3月第54卷第3期

张佩青活用滋肾通关丸治疗泌尿系疾病经验举隅

陆賛张佩青=

黑龙江省中医药科学院黑龙江哈尔滨150036

关键词滋肾通关丸泌尿系疾病

张佩青医案

张佩青教授是黑龙江省中医院主任中医师，博士

生导师

，全国首批老中医药专家学术经验继承人，师

从国医大师张琪教授。黑龙江省中医肾病重点学科带

头人，黑龙江省名中医，在中医治疗肾病方面经验丰

富。笔者有幸跟师随诊学习，受益匪浅，现选取张师运

用滋肾通关丸治疗泌尿系疾病医案5则.供同道参考

学习。

滋肾通关丸岀自《兰室秘藏•小便淋闭门》，由知母、

黄柏、肉桂三药组成。原为治疗下焦湿热、小便瘾闭、点

滴不出而设，而张师移用其治疗多种泌尿系疾病。方中

以黄柏清热除湿，知母滋肾水而育阴，然“无阳则阴无以

生.无阴则阳无以化

”，只顾滋阴，不知助阳.则阴终不能

生，故辅以肉桂反佐助阳，俾阴得阳化

，则膀胱气化出

焉，

而小便自然通利。

1神经源性膀胱

张某.女，20岁。2017年9月9日初诊患者先天性

脊柱裂，1月前行手术后，出现膀胱残余尿量增多（＞

50ml）,高热，

血尿，反复尿路感染。实验室检查：血肌肝

117.7umol/L；尿常规：尿蛋白+.潜血-，白细胞+++,镜

下白细胞8~10个/HPF；双肾彩超示：双肾重度积水，双

肾体积大,双侧输尿管全程扩张

.膀胱壁增厚,小梁样改

变。诊断:神经源性膀胱，主症:尿频尿急

，余沥不尽，乏

力，腰痛

，

纳差。舌红、苔白，

脉沉细。辨证

：脾肾两虚，湿

热瘀血蕴结膀胱。治法：补脾肾，清热利湿通淋，活血解

毒化浊。方用滋肾通关丸加味：黄柏、肉桂、丹皮、泽泻、

熟地、怀牛膝

、车前子、没药、草果仁各15g,知母、茯苓、

山茱萸、生山药、丹参、当归、巴戟天、枸杞、瞿麦、薦蓄

各20g,葫芦巴25g°28剂。每日1剂，水煎，早晚温服.二

诊（10月10日）：

尿频尿急缓解.乏力、腰痛症状减轻，复

查血肌酹97umol/L；

尿常规:尿蛋白+,白细胞3~5个/

HPF。前方加连翘15g,金樱子、桑棋子各20g°28剂「每日

1剂，水煎，早晚温服〉三诊（11月13日）：诸症明显好

转，偶有腹痛，查血肌肝89pmol/L,尿常规正常。前方

加小茴香10g,乌药15go28剂侮日1剂，水煎，

早晚温

#通讯作者：张佩青,E-mail:

zhangpeiqing@

服随访半年

，复查泌尿系彩超:双肾轻度积水,双侧输

尿管轻度扩张，残余尿量10~15mlo患者无明显不适，

病情稳定

。

按:神经源性膀胱是控制排尿功能的中枢神经系统

或周围神经受到损害而引起的膀胱尿道功能障碍.尿不

畅或尿潴留是其最常见的症状

，尿路感染是其最常见的

并发症，严重时可致肾积水、肾衰竭，中医学上属于“淋

证”“懂闭”

范畴。《素问》云：“膀胱者，

州督之官,

津液藏

焉，

气化则能出矣。”肾主二便.司气化.肾与膀胱相表

里，中枢神经损伤性排尿功能障碍，多由于膀胱气化功

能失调所致，本证病位虽在膀胱

，但小便通畅有赖于二

焦气化正常.而三焦气化主耍依赖脾肾二脏;患者先天

性脊柱裂，乃先天之本匮乏，而后天之本又依赖肾阳的

温煦，故脾肾两虚为本，小便不利为标.此乃本虚标实，

辨证上体现了张师标本兼顾的思想;

2前列腺增生症

戴某，男，56岁.2017年11月9日初诊。患者前列腺

增生病史5年,平素尿频尿急，排尿困难，夜尿增多，畏

寒肢凉，曾口服保列治及金匮肾气丸,症状偶有缓解，半

月前着凉后症状加重。主症：尿频尿急.排尿困难.尿等

待，尿分叉，腰酸，手足心凉辨证：脾肾阳虚

：治法：健

脾温肾,助阳化气方用滋肾通关丸加味:黄柏、肉桂、仙

灵脾、仙茅、白术各15g,知母、覆盆子、菟丝子、茯苓、生

山药、枸杞、桑嫖蜡各20g°28剂。每日1剂，水煎，早晚温

服，二诊（2017年12月8日）：尿频尿急缓解，排尿通畅.

夜尿1次,手足心凉好转。前方加大黄10g,泽泻、桃仁各

15g°28剂。

每日1剂，水煎，

早晚温服

。复诊3次，排尿

顺畅。

按:前列腺增生为临床常见男性中老年疾病，

以小

便不利点滴而下，甚至小便闭塞不通为主症，中医学属

“瘟闭”。《内经

》云：“丈夫八八天癸竭，

精少，

肾脏衰，形

体皆极.则齿发去。”肾阳不足，气化功能失调.不能下达

州都

.而致小便不利，轻则涓滴不利为瘾，重则点滴全无

为闭。肾主水司二阴，肾虚则膀胱气化失司，日久湿热瘀

血阻滞,

尿淋沥不通.本病多因肾阳式微,肾气虚衰.湿

浊痰瘀滞结不化，阻塞水道,小便不利，可知肾阳及肾元

浙江中医杂志2019年3月第54卷第3期

虚为致病之本,痰浊血瘀为致病之标,属本虚标实证张

师认为治疗首当益肾，又不可忽视祛邪，标本兼顾，方能

提高疗效。

3尿路感染

宋某，女，51岁。2018年1月24日初诊

。患者反复尿

路感染2年，口服及静脉滴注抗生素好转，每遇劳累或

情绪急躁时复发，1月前劳累后症状加重，

自行口服左

氧氟沙星片、

三金片.症状无减轻。尿常规：白细胞8~

10个/HPF.未行中段尿细菌培养；超声示：残余尿量

15ml。主症：尿频尿急，余沥不尽，尿黄，伴排尿灼热

感，舌红、

苔薄白，脉弦数。辨证：湿热蕴结下焦。治法：

清热利湿通淋。方用滋肾通关丸加味:黄柏

、

肉桂、车前

子

、焦梔子、黄苓、泽泻各15g,知母、瞿麦、薦蓄

、石韦、

生地、柴胡各20g,土茯苓50g：14剂。每日1剂，水煎，早

晚温服:二诊（2月8日）：尿频尿急好转，尿淡黄，排尿

灼热感减轻。复查尿常规：白细胞2~3个/HPF。前方去

焦梔子、石韦，加蒲公英10g,山茱萸、生山药、女贞子

、

菟丝子、白花蛇舌草各15g°14剂。每日1剂.水煎，

早晚

温服。后患者自行继服原方1月，

复查尿常规阴性，症状

明显好转。

按：尿路感染中医学属于“热淋”“劳淋”范畴，本案

中患者年龄已过“七七”，肾脏虚损，膀胱气化失司，湿热

之邪易侵，导致膀胱气化不利而发此病,其病机特点缠

绵难愈，

伤及阳气。《中脏经》明确提出“劳淋”,认为其

属一种全身疾病

，“五脏不通，六腑不和

，三焦痞涩.营卫

耗失”皆可致病，

巢元方谓“劳淋者.劳伤肾气而生热成

淋.其壮尿留茎中，数起不出。引小腹痛，小便不利.

劳倦

即发也张师分析其病机关键为“肾虚膀胱热”,本虚标

实，虚实夹杂,脏腑阴阳气血功能失调和机体防御功能

减退.易遇感冒、劳累、情志不遂而发作;治疗上急则去

其标.祛邪不忘扶正,正胜则邪退。

4膀胱颈硬化症

王某，女，53岁2018年3月7日初诊。患者反复尿

频尿急1年，曾口服及静滴多种抗生素，效果均欠佳，

食寒凉之品症状加重，

平素情志不佳，易怒。既往慢性

结肠炎病史5年多次行实验室尿常规检查均为阴

性.中段尿细菌培养提示无细菌生长。1月前行膀胱

镜检查示：膀胱颈硬化口服哈乐胶囊，症状无明显缓

解主症：尿频尿急.余沥不尽，憋尿感明显.尿道口及

外阴部疼痛，小腹坠胀，腰痛.便稀-舌红、苔薄白，脉

弦；辨证：膀胱湿热

，气滞血瘀：治法：清利湿热,行气

止痛,

软坚活血：方用滋肾通关丸加味：三棱、莪术、黄

柏、肉桂、熟地、丹皮、泽泻、怀牛膝、车前子、川楝子、

橘核、荔枝核各15g.知母、山茱萸、山药、茯苓、丹参

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各20g°28剂。每日1剂，水煎，早晚温服。二诊（4月3

日）：尿频尿急症状较之前缓解，憋尿感明显减轻，尿

道口疼痛稍减轻，小腹胀痛.无腰痛，便稀。前方加菟

丝子、覆盆子各20g°28剂。每日1剂，水煎，早晚温服。

患者未按时复诊，自行继服原方1月。三诊（6月

13

日）：

尿频尿急减轻

，

无明显憋尿感，

尿道口稍有疼痛，

小腹痛

，无腰痛，

便不成形。前方去川楝子、橘核、荔枝

核，加附子10g,延胡索、乌药、小茴香、扁豆各15g,王

不留行、炒白术各20g。28剂。每日1剂.水煎.早晚温

服。患者1月后复诊症状均明显减轻.后连续复诊4

次，均上方化裁，诸症基本消除"小便正常。

按：膀胱颈硬化症多发于老年女性

，主要表现为排

尿延迟、尿流变细、排尿费力、尿滴沥并逐渐出现剩余

尿、尿潴留和充溢性尿失禁等。

张师认为本病应在清热

利湿通淋基础上加以软坚活血之品

，临床上常以此方与

八味地黄丸合用调补肾中之阴阳.加活血消坚之品以消

其郁滞，

如三棱、莪术、桃仁、赤芍等。诸药合用,共奏补

肾之阴阳而益肾气，除湿热瘀血而通利水道.使湿热瘀

血得去,阻滞消除，肾气充沛,气化正常则小便畅利。

5尿潴留

刘某，女，67岁。2018年4月17日初诊。患者排尿不

畅1年余，每次小便时间约15~20min,伴小腹胀痛

，腰

酸。膀胱彩超示：残余尿量

20ml。

主症

：

排尿不畅，尿不

尽，点滴而下，小腹胀.腰酸，口干。舌红、苔白腻，脉滑

数，辨证：肾阴阳俱虚，湿热内蕴:治法:温肾化气，行气

利水通淋。方用滋肾通关丸合济生肾气丸加减:黄柏、肉

桂、丹皮、泽泻、附子、怀牛膝、车前子、滑石、竹叶、姜

黄、泽兰叶各15g,知母、熟地、

山茱萸

、生山药、茯苓、舉

麦、薦蓄各20g。14剂。每日1剂.水煎，早晚温服，二诊

（5月1日）：排尿时间缩短，腹胀减轻，口干、腰酸好转

前方加益母草30g°28剂。每日1剂，

水煎，早晚温服：复

诊4次，排尿畅通，诸症消除。

按：尿潴留属中医学“瘟闭”范畴，表现为膀胱内

充满尿液而不能自行排出.常由排尿困难发展而来.

分为急性与慢性，尿潴留急性者多责之膀胱.慢性者

可及于肾，老年人以虚证为多.此医案为慢性尿潴留:

张师认为究其病因，不外乎肾与三焦功能失常膀胱

为贮尿之器，尿液依赖三焦气化，

若三焦气化失职，就

会发生异常

，

下焦为肾之分野.肾为水脏

，

主开阖而与

膀胱相表里.该患年老体虚.肾气不足.肾阴亦不足，

肾阳无以为化，肾阳虚衰，不能温煦.气化不行，开阖

失常.遂小便不通.故治疗关键在滋肾阴补肾阳

.行气

利水，方可药到病除。

收稿日期2018-1114