〈〈温病条辨〉〉选讲

宜章县中医医院杨晓恒主任医师

《温病条辨》的作者吴瑭，字佩珩，号鞠通，生于1758年，

殁于1836年，江苏淮阴人。主要著作有〈〈温病条辨〉〉、〈〈医

医病书〉〉、〈〈吴鞠通医案〉〉等，其中以〈〈温病条辨〉〉最

为著名，成为后世学习研究温病学必读之书，被誉为“治温

之津梁”。

《温病条辨〉〉共六卷，于1798年著成。乃吴氏目睹当

时的医生缺少治疗温病的正确理论和治法，经常用治疗伤寒

的方法来混治温病，造成了不良的后果，所以广泛采辑自《黄

帝内经》以下历代名医有关外感热病的论述，去其驳杂不确

之处，汲取其精华。并附以吴氏本人的见解和经验而著就。

本书以三焦为纲，分为上、中、下三篇中，均以病名

为目，重点论述了风温、温热、暑温、伏暑、湿温、秋燥、

冬温、温疟及痢疾、痹证、黄疸等病证，分述各病在上、中、

下三焦的表现和诊治方法。本书的写作体裁则仿《伤寒论》，

逐条叙证，文字简单扼要，以便记诵，在每条之下又自加注

释，对条文中未尽之意进行阐述补充。

《温病条辨》的学术成就主要体现在以下几个方面：

（一）立温病三焦辨治纲领

叶天士创立的温病卫气营血辨治纲领，对于明确温病与伤寒

的不同证治，揭示温病不同阶段、不同层次的病机特点，确

立诊断要点和治疗大法具有重大意义。但是，温病卫气营血

的辨治温病时仍然要联系脏腑辨证，并提出了“温热须究三

焦”的卓越见解。然而，叶氏对如何进行三焦辨证，尚未进

行深入、系统地阐述。

吴氏在继承前人理论和证治经验的基础上，通过自己的

丰富临床实践，深刻地体会到，温病的发生发展与三焦所属

脏腑的病机变化有密切的关系，并且在温病的发展中，脏腑

的传变也具有一定的规律。吴氏将这些规律用三焦进行归

纳，从而创立了温病三焦辨证理论，即以肺与心包为上焦，

脾与胃为中焦，肝与肾为下焦，并在此基础上又提出了三焦

的治疗原则，形成了一整套的温病辨证治疗体系。

三焦辨证与卫气营血辨证相互补充，相辅相成，分别反

映了温病病程变化中的纵与横的关系，因而在吴鞠通提出三

焦辨治纲领后，可以认为温病学的理论体系已臻于完善，温

病学已趋于成熟。

（二）丰富了温病的治则治法

《温病条辨》关于温病的治疗，无论立法还是用药皆具

特。其中最为突出的是对温病过程中邪正双方的重视，注

重正确地运用祛邪扶正的治疗方法。一方面强调要祛除去病

邪，另一方面又处处注意顾护正气，尤其是在祛邪之时提出

“预护其虚”，而在护正之时又强调要“逐其余邪”，体现了

邪正并重、邪正合治的思想。

由于温病是感受外在的温邪而发病，所以祛邪理所当

然是治疗温病的着眼点。前人在这方面积累了丰富的经验，

吴氏在继承前人关于温病病机和治法理论的同时，在灵活运

用《伤寒论》等经方的基础上，通过对《临证指南医案》中

大量温热病案治法用药规律的整理，创制了大量方剂，形成

了许多定法和成方，使祛除温病病邪的各种治法更为充实、

完善。

温病所感受的病邪是温邪，具阳热之性，所以在温病

的发展过程中极易耗伤阴液，而阴液的盈亏存亡又与病情的

轻重预后的好坏有直接的关系，所以吴氏非常强调在治温病

时应处处顾护阴液。他在《温病条辨.杂说》中指出：“温病

伤人身之阴，故喜辛凉、甘寒、甘咸以救其阴。”而这一句

话中又暗含着吴氏三焦辨证用药的规律。

吴氏不仅注意对温病辨治规律的探求，而且对温病的

治疗有成法可凭。吴氏治温热病，重在清润救液，不仅对肺

胃阴伤有滋养肺胃法，下焦肝肾阴虚的辨治更是其突出特

点。吴氏治温热病，注意分利三焦祛除湿邪；同时，重视下

法的运用，发展了下法，创制了一批下法新方。这在以后讨

论具体原文时还要进行分析。

（三）明确了温病的治疗禁忌

吴氏不仅确立了各种温病病证的治疗大法，而且论述

了各种治疗禁忌，其内容涉入之广泛，在温病学各种专著中

是少见的。这些治禁对于指导临床、真正掌握治疗大法有很

重要的指导价值。大体来说，一有白虎之禁：“白虎本为达

热出表，若其人脉浮弦而细者不可与也，脉沉者不可与也，

汗之不可与也，不渴者不可与也，汗不出者不可与也。”二

有温病发汗之禁：“温病忌汗，汗之不惟不解，反生他患。”

吴氏所谓忌汗是指不可用辛发汗法，如麻、桂之类。三是湿

温之治有“三禁”：在湿温病初起的治疗时“汗之则神昏耳

聋，甚则目瞑，不欲言；下之则洞泄，润之则病深不解”。

四是提出斑疹用升提则衄，或厥，或呛咳，或昏痉用壅补则

瞀乱。”五是提出了“淡渗之禁”：“温病小便不利，淡渗不

可与也，忌五苓、八正辈。”因为温病中小便不利最常见的

原因是热盛伤阴，误投淡渗非但不能通利小便，反可更伤阴

液。六是所谓的苦寒之禁：吴氏说：“温病燥热，欲解燥者，

先滋其干，不可纯用苦寒也，服之反燥甚。”提示温病热盛

而阴伤者，用苦寒之品有化燥伤阴之弊。

七是“数下”之禁：“阳明3病，下后脉静，身不热，舌

上津回，十数曰不大便，可与益胃增液辈，断不可再与承气

也；下后舌苔未尽退，口微渴，面微赤，脉微数，身微热，

日浅者亦与增液辈，日深舌微干者属下焦复脉法也，匆得轻

与承气。”八是少阴耳聋治禁：“温病耳聋，病系少阴，与柴

胡汤者必死，六七日之后宜复脉辈复其精。”指出了少阴肾

精亏损，不能上荣于耳而聋者，不可误投小柴胡汤。九是下

焦病治禁：“壮火尚盛者，不得用定风珠、复脉；邪少虚多

者，不得用黄连阿胶汤；阴虚欲痉者，不宜用搜剔牙少阳、

芳香透络之品，十是下后食禁：“阳明温病，不可即食品，

食者必复。”即指出了攻下之后必须防止暴饮暴食。

总之，吴氏提出来各种治禁既继承了前人绝对值，又参

以自己的心得，与治疗大法是相辅相成的。对治禁应知其常，

明其所以禁之理，又须识其变，吸其禁中亦有变通之由，切

不可刻板对待，盲目套用。

以下我们选择《温病条辨》中的部分条文进行讨论。共

选录了17条原文，进行归纳分类讨论，并冠以小标题。但

《温病条辨》中原文后的自辨内容一般就删去不作讨论了，

条文后括号内数字为原著排列的序号。

温病初起和邪在肺卫

[原文]（一）凡病温者，始于上焦，在手太阴（上焦篇2）。

本节主要论述温病的病因、感邪途径和初起的发病部

位，并与伤寒进行了比较。

本节提出“凡病温者，始于上焦，在手太阴”，是强调

温病是感受温邪通过口鼻而侵犯，鼻与肺气相通，所以

温邪不压正众口鼻而入首先从上焦手太阴肺经开始发病。再

者，从五行属性而言，手太阴属金，而温邪属于一种火热性

质的病邪，风又为火之母；从五行的生克关系来说，火克金，

所以温病的发病开始于上焦手太阴肺经。

吴氏此说是对传统“膀胱主表”论的发展。膀胱发球寒

水之腑，与肺都同属于天之气，所以肺和膀胱都主人身之表。

吴氏这一观点的提出，无疑是继承了叶天士《温热论》中提

出的“温邪上受，首先犯肺”，也就是吴氏所说的始于手太

阴上焦。这一方面是根据临床上多种温热病初起的表现而总

结出来的，另一方面是根据肺在人丁上部，为至高之地，而

温邪首先是从口鼻而入，鼻气通于肺，所以温病的发生肺，

这发球一种推理。当然，吴氏之说，在文字表达上似有欠缺

之处，因温病历次多，起病方式各异，其中固然有青海省

是改版手太阴肺者，俚也有许多温病并不起自肺，如湿温病

的初起是发自中焦脾胃。所以吴氏此说受到当时和后世许多

医家的攻击，应当强调的是，吴氏“凡病温者，始于上焦，

在手太阴”之说，主要指风温、温毒、秋燥、冬温之类温病

而言，尚有其他许多温病并非起于上焦，更不在手太阴肺。

故王孟英提出：“夫温热究三焦者，非谓病必上焦始而渐及

于中下也。伏气自内而发，则病起于下者有之；胃为藏垢纳

污之所，湿温、疫毒病趋于中者有之；暑期邪夹湿者，亦犯

中焦；又暑火而而心为火火脏，同气相求，邪极亦犯，虽始

上焦，亦不能必其在手太阴一经也”因此，温病始于上焦只

是较为常见的一种形式，而非所有的温病皆如此。

温病初起，多呈表证，其中较为觉的就是邪袭于肺卫，

下面来讨论这一病证。

邪在肺卫

[原文]（二）太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶风

寒者，桂枝汤主之；但热不恶寒而渴者，辛凉平剂银翘散主

之。温毒、暑温、湿温、温疟，不丰此例如。（上焦篇4）

本节主要论述太阴温病初起的治疗方法，详细阐述了温

病初起忌用辛温发汗的道理，并分析了银翘散的组方意义。

本证我们在上篇病因、治法等章和中篇风温章中都已讨

论达了，现在是根据《温病条辨》的原文来作一分析。

1.太阴温病的范畴吴氏的说的太阴温病包括风温、温

热、温疫、冬温，这此温病的主要特点是温邪由口鼻而入，

半自动化侵犯肺卫，初起表现为肺卫见症。文中同时提出

“温、暑温、湿温、温疟，不丰此例如”，是因为种种原因

这些温病的主要病位不在肺经，而初起也鑫不表现为肺卫见

症，所以其临床表现和治法与上述四种温病不同，不能按本

条文所说的方法进行治疗。

可见吴氏所谓太阴温病是指温邪犯于手太阴肺经所引

起的温病，在初起时主要表现为肺卫表证，继则发展为肺盛

之证，其中有的可进一步发展为营分甚至血分证。从现代临

床看，太阴温病主要指通过呼吸道路感染的多种疾病，包括

各种呼吸道路的和初起时以上呼吸道路感染为主要表现的

疾病。

2.辛凉平剂的适应证本条提出太阴温病见“但热不恶

寒而渴者”可用辛凉平剂银翘散，明确了银翘散的适应证。

从字面看，“但热不恶寒而渴”者已属邪热入里，热盛而阴

伤的表现，并非卫表证的典型表现。但深究吴氏的原意，是

为了与出现“恶风寒”而用桂枝汤的症证相区别。

实际上，银翘散所适应的病证仍属表热证，一般应有

恶风寒的症状，只是较轻微而已。口渴也只是口微渴，与热

盛阳明之大渴者完全不同。所以在适应证方面不能过分强调

不恶风寒而口渴。条文中所说的“温毒、暑毒、温湿、温疟，

不在此例”，是强调这些温病初起时多不属邪在肺卫之证，

所以不可以用银翘散。但其中温毒在初起时也往往可表现为

邪在肺卫，此时银翘散也可酌情使用，所以原文中提出上述

各病“不在此例”，也不能一概而论。

3、银翘散的配伍吴氏遵循《黄帝内经》“风于内，

治以辛凉，佐以苦甘”的原则和前人的经验创制了银翘散。

方中以荆芥、薄荷、淡豆豉、牛蒡子疏散表邪，解表药中虽

有辛温之品，如荆芥之类，但温而不燥，而且与大量的清热

之品相伍，仍不失辛凉解表之意；用金银花、连翘、竹叶、

芦根等清解热邪，同时还可以通过清热而达到保护津液的目

的；再配合芦根本身有生津护阴的作用；配伍桔梗、牛蒡子

等以宣肺化痰止咳，利咽消肿；甘草能够调和诸药，清热养

阴解毒。诸药配伍，清解在表之邪热，兼有止咳化痰之功，

清中有透，疏表而不燥，保津而不腻，适用于风热在表而邪

热相对较重者。对于本方的功效特点，吴氏认为“此方之妙，

预护其虚，纯然清肃上焦，不犯中下，无开门揖盗之弊，有

轻以去实之能，用之得法，自然奏效”。

4、银翘散煎服要点本节对如何正确煎服银翘散有明

确要求;其一，将药物制成散剂后进行煎煮，这样不仅可以减

少每次用药量，而且可以使药物的有效成分易于剪出。其二，

“香气大出，即取服”，不能过煎，这种轻煎法符合“治上

焦如羽”的治则，可以避免药物中挥发性有效成分的丧失。

其三，采取频服的方法，即每小时或六小时服一次，这对于

急性外感热病的治疗而言非常重要。

5、银翘散的加减运用原书中提出主要的加减法有：

兼有浊邪郁阻气机而胸膈闷满不舒者，可加藿香、郁金以芳

香化浊，宣展气机；口渴较甚者，加天花粉生津止渴；颈项

与咽喉肿痛者，加马勃、元参利咽消肿；兼有衄血者，原方

去荆芥穗、淡豆豉，加入白茅根、侧柏炭、栀子炭以凉血止

血；咳嗽明显者，加杏仁以宣降肺气；病数日，病位在肺而

邪热渐渐深入，有入营分而耗伤营阴的趋势，应加入麦冬、

生地黄以保护津液；若邪热仍不得解，货小便短少，应加知

母、黄芩、栀子之苦寒清热药物，并与麦冬、生地黄等甘寒

药互相配合，以甘苦合化，清热而滋阴，抑制亢盛之邪热。

以上银翘散加减仅为举例而已，临床还应结合具体病情灵活

加减化裁。

6、太阴温病初起用桂枝汤的讨论条文中提出，如风

温、温热、瘟疫、冬温等温病，病位在手太阴肺，而初起时

有较明显的恶寒症状，里热不明显的，可以用桂枝汤。但吴

氏在自辩之后又有“桂枝辛温，以之治温，是以火济火”之

诫，所以对温病初起能否用桂枝汤，后世有很大争议。有的

医家对吴氏此说提出了尖锐批评。如王孟英说;“不可更用桂

枝汤助热而绝其本也，岂吴氏皆未之闻乎？”叶子雨更尖锐

指出：“用桂枝治温，本出喻嘉言之荒谬，鞠通沿袭其讹。”

因此，切不可拘泥太阴温病初起见恶风寒者用桂枝汤，但热

不恶寒才可用银翘散之说。临床实践中，温病初起邪在肺卫，

不论恶风寒之轻重，皆以辛凉为大法，一般不纯投辛温之剂。

对表气郁闭较甚者，当在辛凉之中加入表散力量较强的某些

辛温之品，以助透散表邪之力；而表热较甚者，则辛温之品

自然不宜使用。实际上，银翘散中就有淡豆豉、荆芥等辛温

之品以助开腠散邪，故对温病初起邪在肺卫见有恶风寒者并

非绝对不可使用辛温之品。

然而，从《温病条辨》全书来看，吴氏治疗太阴温病初

起的真实想法是主张用辛凉解表法，如《温病条辨》卷四“杂

说”之“本论起银翘散论”所说:“本论方法之始，实始于银

翘散。”应该说，作为一代著名温病学家，吴氏对于温病初

起邪在肺卫的治疗是主张用辛凉解表的，其之所以要在本节

提出太阴温病初起用桂枝汤，可能是为了避免世人攻击他违

背传统，标新立异。但吴氏这样处理的后果适得其反：伤寒

学派认为既然用伤寒方治温病，则，另立温病之说纯属多此

一举；温病学派则认为他用治伤寒之方论治温病，实属寒温

混淆不清。

二邪入阳明

【原文】(三)面目俱赤，语声重浊，呼吸俱粗，大便闭，

小便涩，舌苔老黄，甚则黑有芒刺，但恶热，不恶寒，日晡

益甚者，传至中焦，阳明温病也。脉浮洪躁甚者，白虎汤主

之；脉沉数有力，甚则脉体反小而实者，大承气汤主之。暑

温、湿温、温疟，不在此例。（中焦篇1）

本节可看作是阳明温病的证治大纲，主要论述了阳明温

病的临床表现、阳明经腑二证的证治区别及机制等。其内容

在前面都已经学习过了，所以在这里就不作讨论了。

【原文】(四)阳明温病，下之不通，其证有五：应下失下，

正虚不能运药，不运药者死，新加黄龙汤主之。喘促不宁，

痰涎壅滞，右寸实大，肺气不降者，宣白承气汤主子。左尺

牢坚，小便赤痛，时烦渴甚，导赤承气汤主子。邪闭心包，

神昏舌短，内窍不通，饮不解渴者，牛黄承气汤主子。津液

不足，无水舟停者，间服增液，再不下者，增液承气汤主子。

（中焦篇17）

本节主要论述阳明温病，虽使用下法后仍未能通下的五

种证侯的治疗方法。

1．正虚不运证治原本应当用攻下法治疗的病证，因

为没有及时攻下，导致邪气留连，机体正气严重损伤而不能

运化、吸收药力，所以投用的攻下方药不能产生作用。患者

身热，腹满便秘，伴见口干咽燥、倦怠少气、撮空摸床、肢

体震颤、目中不了了、苔干黄或焦黑、脉沉弱或沉细等症状，

用新加黄龙汤治疗。方中用人参益气扶正，麦冬、生地黄、

当归、海参养阴滋液、和营润燥，大黄芒硝泻热通腑，姜汁

宣畅气机、鼓舞胃气。这种治法称为“邪正合治法”。

2．腑实肺壅证治病人出现气急喘促，坐卧不安，喉

中痰涎壅阻不畅，脉象见右寸实大，这种病证的发病原因是

热结肠腑、肺气不能肃降，可用宣白承气汤治疗。方中以生

石膏清肺胃之热；杏仁、瓜蒌皮宣降肺气、化痰定喘；大黄

攻下腑实。腑实得下。则肺热易清；肺气清肃，则腑气易通。

由于肺于大肠相表里，故这种方法称为“脏腑合治法”。

3．肠热盛而腑实证治病人脉象左尺坚牢，并伴有小

便红赤，尿时涩痛，时常感到心烦口渴，为阳明腑实，并

伴有小肠热盛，此时宜投导赤承气汤治疗。方中生地黄、赤

芍凉血、滋阴、清心、黄连、黄柏倾泄小肠，大黄、芒硝攻

下大肠热结，这种治法称为“二肠同治法”。

4．腑实窍闭证治在出现阳明腑实证的同时，又由于

热邪内阻心包、机窍堵闭不通，出现神志昏迷、舌短缩、口

渴而饮水不能解渴等症状，宜用牛黄承气汤治疗。本方即用

安宫牛黄丸清心开窍，加生大黄未攻下腑实。因本证既有热

闭手少阴心经，又有足少阴肾中的阴液逐渐耗竭的危险，所

以这种治法称为“两少阴合治法”。

5.腑实阴亏证治因为肠道津液不足，大便的传送受到

障碍而引起便秘，就像河道中无水致使船舶不能行使一样，

即所谓“无水舟停”。对这种情况可以先服增液汤，如果服

后仍然不解大便，说明肠腑热结仍存，应以增液承气汤治疗。

方中玄参滋水降火，生地黄、麦冬滋阴滋燥，大黄、芒硝泻

热软坚，攻下腑实。这种治法称为“一腑中气血合治法”。

以上对各种攻下法运用的论述一般称之为《温病条辨》五

承气证，集中反映了吴鞠通对《伤寒论》承气汤攻下法的发

展。

三邪入营血

【原文】（五）太阴温病，寸脉大，舌绛而干，法当渴，

今反不渴者，热在营中也，清营汤去黄连主子。（上焦篇15）

本节论述温病邪入分得证治。

1.温病邪入营分的证侯特点阳明温病若邪热进一步

深入，就会出现邪入营分的症候。太阴温病营分证的临床表

现为“寸脉大，舌绛而干，反不渴”。其中寸脉大，是邪在

太阴之象；舌绛而干，是邪入营分而营阴耗伤的表现。“反

不渴”是由于邪热深入营分后，能蒸腾营气上升而滋润于口

咽，所以患者没有明显的口渴症状。实际上，此时表现的不

渴，其阴液的耗伤程度较之气分更甚。

2.温病邪入营分证的治疗邪入营分得治疗用清营汤以

清泄营分的邪热。文别提出，如营分证营阴耗伤较甚，

在用清营汤时，要去黄连。因为黄连味苦性燥能耗伤营阴，

且性质沉降，去黄连可以防止更伤营阴。但如烦躁较甚，营

阴耗伤尚不严重时，《温病条辨》中还有清营汤不去黄连的

用法。

【原文】（六）太阴温病，气血气血两燔者，玉女煎去牛

膝加元参主子（上焦篇10）。

本条论述手太阴经气血两燔证治疗的原则：“不可专治一

边”，即应清气与凉血并施。所用的方剂源于叶天士《临证

指南医案》，方中以生地黄、玄参清血分之热，石膏、知母

清气分之热，方中又有生地黄、玄参、麦冬、知母等养阴生

津之品，是治疗气血两燔的代表方。然而，方中所用的凉血

药凉血解毒的作用对于重症的气血两燔病证来说，力量恐有

不足，所以余霖在治疗气血两燔重证时又创清温败毒饮，增

强了凉血解毒的作用。而本方一般用于气血两燔之证，有气

营两清之功。另外，本条所列之方虽从玉女煎化裁而来，但

所治病证与玉女煎已大相径庭。

四下焦病证

【原文】（七）风温、温热、瘟疫、温毒、冬温，邪在阳

明久羁，或已下，或未下，身热面赤，口干舌燥，甚者齿黑

唇裂，脉沉实者，仍可下之；脉虚大，手足心热甚于手足背

者，加减复脉汤主子。（下焦篇1）

本条论述温病后期真阴耗伤的证治。

本条论及真阴耗竭的原因是阳明温病邪热耗伤阴液所致。

原文中提出，阳明温病出现明显的阴液耗伤见症有两种可

能：一是脉沉实，并见身热面赤，口干舌燥，甚则齿黑唇裂，

属于阳明腑实之证，治疗仍用攻下之法；二是脉呈虚大，手

足心热甚于手足背，则属肾阴大伤之证，当用加减复脉汤以

滋养肾阴。

对此有两点应予注意：其一，下焦真阴耗伤之证的原因，

固然有中焦阳明之热过盛不解而耗及肾阴者，但肾阴耗伤的

原因并非只限于这一原因。特别是当邪入营血、内陷厥少，

都能耗及肾阴而发生本证。其二，对肾阴耗伤证的判断，除

了原文所述之外，还应参考温病的病期、全身症状作全面考

虑。

【原文】（八）下焦温病，热深厥甚，脉细促，心中，甚

则心中痛者，三甲复脉汤主子。（下焦篇14）

本条论述虚风内动的证治。

温病后期如肾阴大伤，不能濡养筋脉，造成肢体痉挛抽搐，

即为“水不涵木”所致的虚风动。对本证应与邪热内盛引

起的肝风内动进行区别，本证的诊断要点，除了原文所述外，

还应参考本并发生在温病的后期。其临床症状有心中憺憺大

动，即心中悸动较甚，为肝风鸱张、阴血亏虚不能养心所致。

甚则心中疼痛，可能与心血不足不能滋养心脏有关。此外，

还可发生肢体的痉挛，神情倦怠无力，舌多干绛，脉细数而

虚。此证在临床上较为少见。如发生痉挛，多表现为手指蠕

动、肢体拘急，与肝热动风之手足剧烈抽搐、伴高热者迥然

有别。

【原文】（八）热邪久羁，吸烁真阴，或因误表，或因妄

攻，神倦瘛瘲，脉气虚弱，舌绛苔少，时时欲脱者，大定风

珠主之。（下焦篇16）。

本条接上再论述与三甲复脉汤证相似，所用的大定风珠即

是三甲复脉汤加五味子、鸡子黄，方中增加了血肉有情之品，

对于肾精亏虚较甚而伴有时时欲脱者更为适宜。

五湿温病证治

【原文】（九）头痛恶寒，身重疼痛，舌白不渴，脉弦细

而濡，面淡黄，胸闷不饥，午后身热较著等症状，为湿热

之邪阻遏卫气所致。实际上，湿温病初起之时除可见苔白腻

以外，还可见到口不渴或口中甜腻等湿邪之象。同时，该病

证发热的特点虽为午后身热，但实际上每表现为身热不扬，

午后较为明显。因湿为阴邪，性重浊黏腻多在长夏季节致病，

其发病较缓。湿热相合，古人喻为“如油入面”，病邪难以

速去，病势缠绵，病程较长，因而吴氏认为湿温病“势虽缓

而实重”。

温病初起的治疗既不像感受寒邪在表者通过发汗即解，也

不能像治疗温热之邪运用寒凉药可得清泄。须用三仁汤芳香

宣化，双解表里之湿。该方的作用特点在轻开上焦肺气，因

肺主一身之气，肺气得开，气机得行，湿邪亦可得到运化。

不仅可用于邪在卫表，对于湿温邪在气分时，只要湿重于热，

都能用本方加减治疗。正如吴鞠通所说：“惟以三仁汤轻开

上焦肺气，盖肺主一身之气，气化则湿亦化也。湿气弥漫，

本无形质，以重浊滋味之药治之，愈治愈坏。”

2.湿温初起的鉴别诊断因湿温初起的表现与伤寒、食

滞、阴虚等病证较为相似，故常常导致误诊误治。如在湿温

之初，因见头痛、身重恶寒，颇与伤寒相似，所以易误用辛

温发汗的方法。其与伤寒鉴别之处，在于伤寒初起恶寒较重，

无汗，无湿温初起所表现的胸闷痞满、苔白腻等表现。食滞

也可见胸闷不饥、腹胀，与湿温初起的症状也有相似之处，

所以易误用攻下化滞的方法。其与食滞的鉴别，在于食滞一

般无发热恶寒、头痛、身重疼痛等表现。内伤阴虚的主要表

现为午后发热，与湿温的午后身热加重相似，易误用滋阴之

法。其与阴虚相鉴别之处，在于内伤阴虚起病更慢，病程更

长，无恶寒身痛等表证，更无湿象。

3.湿温三禁吴氏提出了湿温初起治疗的“三禁”：一是

湿温初起有头痛恶寒、身重疼痛之症，不可误认为是伤寒表

证而用辛温发汗之法。若用汗法，则湿浊之邪可随辛温发汗

之药蒸腾上逆，蒙蔽心窍，闭塞头面清窍，从而出现神昏、

耳聋、目瞑不言等症状。二是湿温初起常见胸闷脘痞、中满

不饥，不可误认为是积滞内停而投下法。若用攻下，一方面

会耗伤阴液，同时又可损伤中气，尤其因湿热病邪困于脾土，

误下后更伤脾阳，致脾气下陷，湿邪更甚，脾运失职而出现

洞泄，甚则完谷不化。三是湿温初起可见身热，午后为甚，

类似阴虚潮热，此时不可误投滋润之剂。因湿属阴柔之邪再

用滋润之品，必致湿邪锢结难解。

但应该明确，以上“湿温三禁”是针对湿温初起时较易误

诊的三种情况而提出的，并非是湿温中绝对不可用此三法。

如湿温病发展到湿邪化热化燥。导致阳明里实者，则当及时

运用下法；湿邪化燥伤阴，亦需酌情使用滋阴之法；即使是

湿温初起，虽不宜辛温发汗，也应予芳香宣透之法，用药后

往往也有汗出而邪解的效果，亦属汗法之例。

【原文】（十）三焦湿郁，升降失司，腕连腹脏，大便不

爽，一加减正气散主之。（中焦篇58）

本条论述湿热中阻脾胃证治。

所谓“三焦湿郁”，字面之意似指湿邪郁阻三焦气机，但

从主证“腕连腹脏，大便不爽”来看，病变中心实徧于中焦。

其病机特点是“升降失司”，即湿邪中阻影响了脾胃的升降

功能，故以脘腹胀满，大便溏而不爽为主要临床表现。治以

一加减正气散疏化中焦湿浊，升降脾胃之气。

本条源于《临证指南医案．卷五》。从原案可见，吴氏的

一加减正气散以案方药所订。而叶氏也是从《太平惠民和剂

局方．治伤寒论》的藿香正气散加减化裁而来，从用药的取

舍看，其治疗重点在于疏化中焦湿浊。

【原文】（十一）湿郁三焦，腕闷，便溏，身痛，舌白，

脉象模糊，二加减正气散主之。（中焦篇59）

本条论述湿热内阻气机，外滞经络证治。

本证病机特点是湿热内蕴脾胃，升降失司而同时湿热阻滞

经络，经气不畅。症见脘闷便溏，为湿蕴中焦脾胃，运化失

职之象；身痛系湿邪停着经络的表现；苔白而脉象模糊，则

为湿阻气机之征。治用二加减正气散以宣气利湿，疏通经隧。

本证与上证虽均属湿郁中焦气分为主，但病机重点有所不

同，上证病机重心在于中焦升降失司，临床以脘腹胀满，大

便溏而不爽为主要表现；本证虽亦中焦见症，但病机偏于湿

阻气机肠腑泌别失职，且兼湿邪郁滞经络，故症见脘闷便溏，

身痛，脉象模糊。在二加减正气散中运用了木防己、薏苡仁、

大豆黄卷等宣通经络湿邪之品。

【原文】（十二）秽湿着里，舌黄脘闷，气机不宣，久则

酿热，三加减正气散主之。(中焦篇60)

本节论述湿浊久郁，渐趋化热的证治。

湿郁中阻，气机失畅故见脘闷，湿郁日久，渐从热化，

则舌见黄苔，所以治疗予三加减正气散以宣气化湿，兼以清

热。本方在用药上，重视宣通肺气，其目的是为了通过利肺

气而化湿；同时重用滑石以清湿中之热。当然，本证的性质

虽属湿热，但湿仍重于热，所以用药侧重于祛湿，清热之力

较轻。

【原文】（十三）秽湿着里，邪阻气分，舌白滑，脉右缓，

四加减正气散主之。（中焦篇61）

本节论述湿困脾阳的证治。

湿邪在里，日久必然会损伤阳气，本条所述主要为湿郁日久，

伤及脾阳，形成湿盛脾阳受伤之证。文中叙证从简，只言“舌

白滑，脉右缓”，目的在于突出湿浊偏重的特点，以作为辨

证的关键。此外当必有脘痞、腹胀等湿阻气滞的见症。治疗

用四加减正气散疏化中焦湿浊。方中尚有山楂肉、神曲等消

食导滞药物，可知本证为湿浊中阻而夹有食滞，似非单纯的

湿浊阻气之证。

【原文】（十四）秽湿着里，脘闷便泄，五加减正气散主

之。（中焦篇62）

本节论述湿困中焦而泄泻的证治。

本证为湿浊偏重阻于中焦气分之侯。湿着于里，胃气受困则

脘痞，脾运失健则便溏。治以五加减正气散，重在化湿和中，

健运脾胃。

以上五条，病机均以秽湿着里，阻滞气机，脾胃升降失

调为重点，故其均具有“脘闷”的主证。但其病变程度和兼

见症状略有差异：一加减正气散证以湿阻脾胃，脘连腹胀为

重点；二加减正气散证以湿滞经络，身痛较为明显；三加减

正气散证以湿渐化热，舌苔黄为特征；四、五加减正气散

证以湿浊内盛，舌白滑、脉右缓、脘闷便溏为辨证要点。

五个加减正气散均属宣气化湿，条畅气机为主的方剂，

均以藿香、陈皮、厚朴茯苓四味为基本药物，以芳香化浊，

理气化湿。其余则随证加减：一加减正气散神曲、麦芽苏醒

脾胃之气；二加减正气散则有防己、薏苡仁、通草、大豆黄

卷等疏通经络之湿；三加减正气散重用滑石取其渗利湿热；

四加减正气散用草果温运脾阳；五加减正气散赖苍术以燥脾

湿。

六治病法论

【原文】（十五）治外感如将（兵贵神速，机园法活，去

邪务尽，善后务细，盖早平一日，则少受一日之害）；治内

伤如相（坐镇从容，神机默运，无功可言，无德可见，而人

登寿域）。治上焦如羽（非轻不举）；治中焦如衡（非平不安）；

治下焦如权（非重不沉）.

本节论述外感病、内伤病治法和三焦治则。文字虽不多，但

意义很深刻，其主要内容有以下几个方面：

1．外感病、内伤病治法治疗外感病犹如将军领军作

战一样，用兵贵在神速，用药贵在及时，作战要机动灵活，

治病要随证变法，主动彻底地祛除一切外来病邪，善后治疗

也务必细致周到，因为疾病早一日治愈，患者便可少受一日

疾病的困扰。而治疗内伤杂病就如同宰相治理国家一样，要

从容镇定，善于运筹帷幄，不可急于求成，虽然短期内看不

到明显的功德，但能使患者得以长寿。

无氏此论是对外感病和内伤病的治疗指导思想的主要区别

作了高度概括，用“将”与“相”

生动地揭示了外感病与内伤病在治疗法度上得区别。但仅此

并不能全面反映两者治疗的不同，也不能截然将两者的治疗

方法分开。因而，临证应在从分领会吴氏外感病、内伤病治

疗大法精神的基础上，权衡轻重缓急，恰当处理。

2.三焦治则吴氏对于三焦病证的治则，用“羽”、“衡”、

“权”三字作概括，突出了三者在治疗的主要特点与区别，

具有较强的临床指导意义。“羽”意为轻，即治疗上焦病证

所用药物以轻清为主，不能过于苦寒沉降之品，以免药过病

所。同时，用药剂量也宜轻，煎药时间也宜较短，均体现了

“羽”所代表的轻的特点。“衡”意为平，即治疗中焦病证，

必平邪势之盛，使机体阴阳归于平衡；此外，对于湿热之邪

在中焦者，应根据湿与热之孰轻孰重而予清热化湿之法，不

能单治一边，这些都体现了“平”的特点。“权”意为重，

即治疗下焦病证，所用药物以重镇滋填厚味之品为主，使之

直入下焦滋补肾阴，或用介类重镇之品以平息肝风，这些都

体现了“权”所代表的重的特点。

《温病条辨》的内容是很丰富的，以上只是选择性地讨

论了其中15条的主要内容，特别是对这些条文的自辨内容

还没有展开讨论。同学们可以把该书的内容全面通读以下，

不仅对于深化理解已经学过的温病学上、中篇内容很有好

处，而且可以进一步了解在临床上对温病各种病证的证治内

容，对提高临床处理能力很有帮组。