低血糖原因待查

一、器质性(吸收后、空腹期)低血糖症

(一)胰岛素瘤

成年人器质性低血糖症较常见病因。多为良性腺瘤，90%为单个，少数为多

个。腺癌次之，体积较大，诊断时多有局部淋巴结及肝脏转移。B细胞增生成年

人少见，可为弥漫性或结节状，有时伴微小腺瘤。异位胰岛素瘤多位于十二指肠、

肝门及胰腺附近，术前定位困难。肿瘤组织自主性分泌大量胰岛素，致血浆胰岛

素浓度绝对过高。正常人胰动脉血糖浓度与胰静脉胰岛素含量呈负相关，当血糖

降低时(血糖<1.67mmol/L胰岛素分泌停止，而胰岛素瘤组织缺乏这种调节机制，

血糖已明显降低仍继续分泌胰岛素，致反复发作的严重低血糖症。低血糖多在晨

空腹发作，饥饿、劳累、精神刺激。饮酒、月经来潮、发热等均可诱发。症状由

轻渐重，由偶发到频发。早期以交感神经受刺激及肾上腺素分泌过多症为主，

病情随病程延长而加重，后期多以脑功能障碍为主。多次发作久病后血糖可降至

2.24mmol/L以下，甚至/L(20mg/dl)。给予葡萄糖后症状很快消失。

久病多次发作常影响智力及记忆力、定向力等。癌肿者低血糖症更严重，伴消瘦、

肝肿大、腹块、腹痛等。多发性内分泌腺瘤I型(MEN-I型)伴胰岛素瘤者，除低

血糖症外常伴有甲状旁腺功能亢进、肢端肥大症、皮质醇增多症、甲状腺腺瘤、

胰岛δD细胞瘤(卓一艾综合征，ZollingerEilisonSyndrome)等症状和体征。

本病诊断依据：①Whipple三联症存在(见病史);②空腹(基础)血浆胰岛素(放免

法，IRI)>30mU/L(甚至160mU/L);③发作时血糖<1.6mmol/L(30mg/dl)，

IRI>6mU/1(正常人胰岛素分泌停止)④胰岛素释放指数>O.4，修正后指

数>85μu/mg(正常<50μu/mg);⑤胰岛素原和胰岛素类似物(PLC)值超过所测胰

岛素浓度的25%。定位诊断借助于B型超声、CT、MRI、ECT等。

(二)内分泌性低血糖症

1.垂体前叶功能减退症其中最常见的是席汉综合征(SheehanSyndrome)，

由于垂体前叶激素缺乏或不足，主要是生长激素(GH)、促肾上腺皮质激素(TSH)、

促甲状腺激素(TSH)、促性腺激素(FSH、LH)缺乏或不足，致靶腺一肾上腺皮质、

甲状腺、性腺功能减退。肾上腺皮质激素(主要是皮质醇)甲状腺激素(T3、T4)

不足，致使肝糖原贮备不足、肝糖原分解及异生减少、肠道对糖的吸收减少，周

围组织对胰岛素敏感性增加等，因此极易发生低血糖症。患者平时进食量少，甚

至厌食，不能耐受饥饿，常于空腹时发生低血糖症，甚至昏迷。对外源性胰岛素

非常敏感，少量胰岛素即可诱发低血糖昏迷。高糖饮食或静脉输注高渗糖后可刺

激内生性胰岛素分泌增多而致低血糖昏迷。当有应激发生垂体危象时，以低血糖

昏迷最常见。诊断依据：①有垂体前叶功能减退(尤其席汉综合征)病史及体征;②

垂体前叶激素测定值低于正常;③甲状腺激素(T3、T4)、血尿皮质醇、性激素(E2、

T)低于正常;④低血糖症诊断确立。

2.甲状腺功能减退症甲状腺功能减退时甲状腺激素缺乏或不足，机体代谢

率低下，胃酸等消化酶缺少，患者食欲差，进食量少，肠道对糖的吸收缓慢，组

织代谢所需酶系产生不足或其活性降低，致使糖原合成及分解、葡萄糖的吸收利

用均发生障碍，引起低血糖状态。甲状腺功能减退时肾上腺皮质功能减低，特别

在甲状腺功能减退性昏迷时皮质醇水平明显降低，致肝糖异生不足及对胰岛素敏

感性增加，容易引起低血糖症。黏液性水肿昏迷伴低体温时加重糖代谢障碍;当

体温低于30。C时肝糖原异生及分解减弱，葡萄测人细胞内的速率减慢，己糖激

酶活性降低;当体温低于25。C时糖的有氧氧化变为无氧酵解，致低血糖状态加

重。诊断依据：①甲状腺功能减退病史及体征存在;②T3、T4地测定值低于正常，

TSH水平增高;③发作时血糖<2.78mmol/L，给予葡萄糖后症状消失。

3.慢性肾上腺皮质功能减退(阿狄森病)伴低血糖症本病时糖皮质激素不

足，患者对胰岛素敏感，肝糖原异生不足，当在饥饿、胃肠道功能紊乱、感染或

应用胰岛素时，极易发生低血糖症。本病时有明显乏力、食欲差、消瘦、皮肤黏

膜素沉着及原发病(结核、自身免疫)症状，血糖至3.67mmol/L(60mg/dl)左

右时已有明显低血糖症状。诊断依据：①低血糖症诊断明确;②阿狄森病病史及

体征;③血、尿皮质醇低于正常;④血浆ACTH增高;⑤有过结核史或者自身免疫病

史等。

4.嗜铬细胞瘤伴低血糖症Engelman发现2例恶性嗜铬细胞瘤肝转移患者，

有顽固的低血糖发作。本病时释放大量儿茶酚胺，诱发高血糖，后者又刺激胰岛

素分泌过多而致低血糖症。恶性嗜铬细胞瘤伴有肝转移时，产生一种胰岛素样活

性物质(NSILA)，引起低血糖发作，其发作程度酷似胰岛素所致低血糖危象，病

死率较高。低血糖发作与高血压发作之间无平行关系，即低血糖发作可无高血压，

而高血压发作时可无低血糖。低血糖发作时的心悸、出汗。面苍白、震颤、烦

躁不安等交感神经兴奋的症状与儿茶酚胺分泌增多的症状相同，临床上可误认为

是嗜铬细胞瘤危象而延误了对低血糖症的诊治。诊断依据有：①有阵发性高血压

或者持续性高血压阵发性加重等病史及体征;②24h尿VMA增高;③血尿儿茶酚胺

增高;④糖耐量异常或糖尿病曲线;⑤B型超声、CT等检查证实肾上腺(髓质)肿瘤

或双侧增生。

5.胰岛A细胞功能减退胰岛A细胞分泌胰高血糖素不足，使胰岛素的降糖

作用缺少了桔抗激素而致低血糖症。临床表现酷似胰岛

素瘤。国外曾有3例报告，其中1例为成年人。目前本病诊断有赖于胰腺组

织病理检查A/B细胞的比例较正常减低。

(三)肝源性低血糖症

1.获得性肝病伴低血糖症肝脏是维持体内血糖稳定的重要器官，是空腹状

态血循环中重要供糖来源，这依赖于：①肝糖原贮备充足;②葡萄糖的来源和糖

原异生的底物供给充足;③糖原合成、分解、异生的有关酶系功能正常。长期空

腹时糖异生是提供循环血中糖的唯一来源。动物试验切除肝组织80%以上才发生

低血糖反应。临床上多见于获得性肝病(见病因分类)晚期，低血糖症常是临终前

的表现。低血糖的原因：①肝细胞损害致肝糖原储存严重不足，肝糖原分解、糖

异生及肝糖释放人血循环的量等均减少;②肝细胞对胰岛素的分解灭活减少，使

血浆胰岛素水平增高;③肝癌或肝硬化时对葡萄糖消耗增多;癌组织产生胰岛素

祥物质有关;④肝病时对雌激素灭活减弱，血循中其含量增高，拮抗生长激素及

胰高糖素的作用，致低血糖症。肝源性低血糖多于空腹时发作，禁食、误餐、限

制碳水化合物摄人均可诱发。注射肾上腺素或胰高糖素不能纠正低血糖症。发作

程度及频率呈进行性加重，其症状以精神神经症状为主，易误为肝性脑病。诊断

依据：①有肝病史及体征，低血糖症多见于肝病晚期，属临终前表现;②空腹血

糖低于正常，糖耐量试验呈糖尿病样曲线，于服糖后4-7h血糖逐渐下降至过低

水平;③肝功能异常;④注射肾上腺素及胰高糖素后血糖不上升。

2.遗传性酶原异常性低血糖症

(1)糖原累积病(糖原沉着症)：糖原代谢病，由于缺乏糖原合成与分解的酶

类所致。目前已知者10型，与低血糖有关者有I、Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ型。

①第I型(VonGiethe病)：在肝、肾等组织内缺乏葡萄糖-6-磷酸酶，不能

将葡萄糖-6-磷酸分解为葡萄糖，故出现低血糖反应。细胞内葡萄糖-6-磷酸浓度

增高，促进糖原合成，过多的糖原累积肝、肾、牌组织内，导致肝、脾、肾肿大。

由于葡萄糖-6-磷酸不能转化为葡萄糖，糖酵解增强，酸生成增多致酸性酸

中毒。体内能量来源依赖于蛋白质及脂肪分解代谢加强，致患儿生长发育障碍，

酮体生成增加，常伴有酮症酸中毒。体内过量的酸及酮体由肾小管排泄增多，

影响了尿酸排泄，血液中尿酸浓度增高致痛风。长期低血糖刺激脂肪分解，形成

高甘油三酯血症和高脂肪酸血症，可于臀部及四肢伸面形成黄瘤。由于缺乏糖

原分解酶，对胰高糖素无反应。诊断依据：①患儿出生后即被发现肝、脾、肾肿

大，反复低血糖发作，消瘦、矮小、智力低下;②有上述代谢异常;③胰高糖素

0.5mg肌肉注射后10-20min，正常人空腹血糖上升3-4mmol/L(54-72mg/dl)，

本病者上升0.1mmol/L(.8mg/dl)但酸上升3-6mmol/L(30-60mg/dl);④肝

穿刺活检测定肝糖原常大于正常值6%湿重，葡萄糖-6-磷酸酶活性缺如或很低。

②第皿型Cori病)：脱枝酶(淀粉-1，6-葡萄糖苷酶)缺乏，致糖原中1：6

糖苷键水解困难，仅能经磷酸化酶分解糖原分子中1：4糖苷键，直至糖原分枝

脱落而成界限糊精(Linitdex-trin)，此物与碘呈紫反应。由于糖原尚能进行

磷酸化水解为葡萄糖，且糖原异生正常，所以低血糖症及高脂血症比第1型轻，

但肌肉症状较重(肌肉萎缩、软弱无力等)。成年人症状轻者可仅有肌无力或无症

状。诊断依据：①胰高糖素试验：晨空腹肌肉注射0.5mg后空腹血糖不上升或上

升很少，如患者不能耐受一夜饥饿，也可于进食2h后重复此试验，因此时糖原

分枝已恢复，可被胰高糖素分解，血糖上升3-4mmol/L(54-72mg/dl)属正常反

应，血酸浓度无变化;②界限糊精试验：红细胞、白细胞用组织化学反应证实

其存在;肝及肌肉活检呈相同反应。

③第VI型(Hers病)：由于肝磷酸化酶缺乏所致。临床以肝肿大为特征，低

血糖症轻或无。胰高糖素肌肉注射后血糖不上升，提示磷酸化酶缺乏。用甘油刺

激后血糖明显上升。本症见于年龄较小的儿童，病情轻、预后较好。肝活检证实

糖原沉着过多及磷酸化酶活性减低。

④第Ⅵ型L由于肝磷酸化激酶缺乏所致。有两型，甲型伴有肝肿大，对胰高

糖素反应正常;乙型有肝肿大，饥饿性低血糖，对胰高糖素反应差。以男性多见，

男女之比约9：1。有生长发育迟缓、运动神经发育受累及神经传导速度缓慢。

男性可有智力减退，女性症状轻。甲型为常染体隐性遗传，乙型为性联染体

隐性遗传。

(2)肝糖原异生酶缺乏

①果糖1-6二磷酸酶缺乏：为常染体隐性遗传，临床罕见。多于出生后6

个月内发病，常因感染诱发低血糖症，伴代谢性酮症酸中毒。生长迟缓，肝肿大，

肌张力低、嗜睡、呕吐、惊厥。成年人常于餐后2-4h出现低血糖反应，伴代谢

性酸中毒，有肝肿大。饥饿可诱发低血糖发作，果糖、丙氨酸、二羟丙酮、甘油

等口服或静脉注射均可致低血糖症发作。血生化呈低血糖。高血酮、高酸及高

丙氨酸血症。确诊依据：主要靠肝、肾及肠活检测此酶活力。

②丙酮酸竣化酶缺乏：更罕见。初生女婴呈阵发性低血糖症，常伴有酸性

酸中毒。生长发育迟缓、肌张力低，丙酮酸及丙氨酸浓度增高。确诊靠肝活检测

此酶活力。

③磷酶烯醇式丙酮酸羧激酶缺乏：更罕见。多在1岁内发生空腹期低血糖症

死亡。肝脂肪变性，丙酮酸水平增高。

(3)肝糖原合成酶缺乏：由于此酶缺乏使肝内糖原贮备减少，空腹时易发生

严重低血糖症，但进食后血糖正常。见于婴幼儿，大都夭折。肝活检及酶测定有

助于诊断。

(4)遗传性果糖不耐受症：由于缺乏果糖1-磷酸醛缩酶，致果糖l-磷酸积聚，

血浆果糖水平明显升高伴果糖尿。进食甜食、蔗糖及富含果糖的水果可诱发低血

糖症。进食果糖较多可引起恶心、呕吐、低血糖症发作，久病后可有肝肿大、黄

疸、蛋白尿、氨基酸尿、果糖尿，生长发育障碍。如不进食果糖可健如常人。属

常染体隐性遗传，儿童皆可发病。

(5)半糖血症：由于缺乏半糖1-磷酸尿嘧啶核苷转换酶或半糖激酶所

致，仅前者引起低血糖症。类食品中含糖较多，在肠内的糖经消化酶分解

产生等量的葡萄糖及半糖，后者被小肠吸收后经一系列酶(上述二种最重要)

的作用转变为葡萄糖。当半糖l-磷酸尿嘧啶核苷转换酶缺乏时，半糖1-磷

酸转变成葡萄糖1-磷酸受阻，半糖及其代谢产物半糖l-磷酸及半糖醇积

聚于血液和组织内，可引起：肝脂肪浸润、汇管区胆小管增生、胆汁淤积、肝肿

大、黄疸、肝硬化;肾小管损伤出现蛋白尿、氨基酸尿及电解质紊乱;智力发育障

碍;半糖醇聚积晶体引起白内障。血液中半精越高，葡萄糖浓度越低。半

糖l-磷酸对葡萄糖磷酸变位酶及葡萄糖6-磷酸酶有抑制作用，使葡萄糖生成不

足致低血糖症。早期婴儿哺后呕吐、腹泻，数日后发生黄疸、溶血表现，肝肿

大伴肝功能异常，高氯性酸中毒，蛋白尿、氨基酸尿，久病者有智力低下，白内

障、生长发育障碍。患儿多死于多脏器功能衰竭。确诊依靠测定红细胞中有关酶

的活力。

(四)胰外肿瘤性低血糖症

能引起低血糖症的胰外肿瘤的细胞构成是多种多样的(详见病因分类)，无性

别差异，老年人多见。空腹或餐后2-3h均可发生低血糖症，以脑部缺糖症为

主。约10%的患者伴有内分泌疾病的特征：如甲状腺肿大伴有或不伴有甲状腺功

能亢进，男性化，阳痿，男性房发育，肢端肥大等。低血糖症发作时血浆胰岛

素水平降低。引起低血糖症的机理不明，可能有：①肿瘤组织利用糖过多;②肿

瘤产生某种抑制胰高糖素释放的物质;③肿瘤产生胰岛素作用样物质

(MSILA—S)，其结构似生长激素，有促进细胞生长及胰岛素作用，又称胰岛素生

长因子I与11(IGF-I和11)。但胰岛素及C肽水平不高。诊断依据：原发病(肿

瘤)的症状及体征;血浆胰岛素、C肽测定(本症时水平不高，与胰岛素瘤不

同);1/3患者血IGF升高。

(五)性低血糖症

本症见于慢性肾衰竭的晚期，不论伴有或不伴有糖尿病均可发生。机理不明，

可能有：①热量摄人不足，患者高度水肿，少尿或无尿，食欲差伴恶心呕吐等情

况，口服或静脉补充热量受限;②血丙氨酸水平降低，致糖原异生底物不足;③血

液透析治疗;④对胰岛素清除减少;⑤肾性糖尿者由尿路失糖过多。诊断依据：慢

性肾脏疾病病史、肾衰竭生化指标测定;尿糖但血糖不高血浆氨基酸浓度测定。

(六)胰岛素自身免疫综合征性低血糖症(insulinautoimmunesyndrome，IAS)

可发生在许多自身免疫性疾病中，如毒性弥漫性甲状腺肿、红斑狼疮、肾炎、

自身免疫性血小板减少、恶性贫血、萎缩性胃炎、黑棘皮病等，体内出现针对胰

岛素抗体。抗胰岛素抗体可逆性地结合大量胰岛素，与抗体结合的胰岛素可逐渐

解离出来发挥其生物活性，引起严重的低血糖症。部分患者体内出现胰岛素受体

抗体，具有模拟胰岛素样作用，比胰岛素的降血糖作用强，引起严重低血糖症。

诊断依据：①自身免疫病史及体征;②血浆胰岛素测定(放免法，IRI)：血浆总

IRI明显升高，常在l000mU/1以上，甚至超过10000mU/1(胰岛素瘤者IRI

(七)酮症性低血糖症

多见于1岁半至6岁间的男孩，活泼多动。晨空腹发作，饥饿、少食糖类、

感染、高脂肪低糖踉易诱发低血糖发作。发作时有恶心呕吐。肌肉震颤、阵挛性

惊厥，血酮体增高，尿酮体阳性，伴代谢性酸中毒。发作时稍进食或给予葡萄糖

后迅即好转。胰高糖素及肾上腺素不能使血糖升高，提示肝糖原不足。给予丙氨

酸250mg静脉注射、果糖、甘油治疗有效，提示肝糖原异生酶系正常。发作时

血浆丙氨酸浓度低，说明从肌肉等组织动员成糖氨基酸不足。病因不明。患儿常

于6岁后缓解。诊断依据：①病史;②胰岛糖素及肾上腺素注射试验血糖不升

高;③排除遗传性酶系异常。

(八)酒精性低血糖症

本症多见于营养不良、长时间饥饿的嗜酒者或初次狂饮的青少年或儿童。一

般发生于大量饮酒后6-36h，尤其只饮酒不进食者。可能由于酒精在肝细胞浆

中氧化为醋酸后使辅酶I(NAD)还原为NADH2，NAD为肝糖原异生所必需，因酸

经丙酮酸、谷氨酸经α酮戊二酸进人糖异生过程必需NAD，故酒精抑制糖异生

致低血糖症。慢性酒精中毒所致垂体一肾上腺皮质功能低下患者对酒精的作用更

敏感。低血糖发作时患者呈昏迷木僵状态，低体温，呼气中带酒精气味，易误认

为酒精中毒而延误治疗机会。病死率11%，儿童25%。血中酒精浓度在

40-100mg/dl，血酸及酮体增高，尿酮体阳性。二氧化碳结合力降低。应用磺

脲类及胰岛素治疗的糖尿病患者大量饮酒易并发低血糖症。诊断主要靠病史及血

糖监测。

(九)药物性低血糖症

1.胰岛素：临床上应用胰岛素治疗糖尿病引起的低血糖症主要见于胰岛素依

赖性糖尿病(1型)中的脆性型患者，原因有：①胰岛素剂量过大，因胰岛素依赖

性糖尿病患者对外源胰岛素敏感，多用2U即可引发低血糖症。②进食碳水化合

物不足或注射胰岛素后延迟进食或因故未进食者。③运动或劳累过度。④伴有肝

肾功能不全时，或原伴发病如急性心肌梗死、急性感染、酮症等的恢复期，此时

对胰岛素的需求减少，而胰岛素又未及时减量。⑤某些药物与胰岛素配伍应用加

强了胰岛素的作用，除磺脲类和双呱类口服降糖药外还有磺胺类、水杨酸盐、双

异丙肼胺、异烟肼等。⑥⑦久用胰岛素治疗后体内产生针对胰岛素的抗体，胰岛

素(外源性)与抗体结合，扩大了胰岛素的“储存池”，当结合的胰岛素与抗体离

解后仍发挥其降血糖的生物效应，导致低血糖症。⑦糖尿病病程较长者常并发植

物神经损害，失去对低血糖反应性释放胰高糖素及肾上腺素的能力，可在无任何

低血糖症状警告的情况下，反复发生低血糖昏迷或癫痫，危及生命。约50%在午

夜或早晨餐前发生，除与上述自主神经损害(未察觉低血糖症)有关外，与黎明前

现象有关：即患者在黎明前维持正常血糖所需胰岛素比黎明时减少20%-30%(称

此为黎明前现象)。为控制早餐前高血糖，常在睡前注射中效胰岛素，至午夜

1.00-3.00(黎明前)时胰岛素量相对较高，导致午夜或早晨餐前发生低血糖症。

胰岛素治疗中的Somogyi现象当作黎明现象处理，也是夜间低血糖发作的因素。

2.口服降糖药中磺豚类过量引起的低血糖症较常见，尤其氯磺丙豚和格列

脲。老年人或伴有肝肾功能不全时不宜应用，否则常致严重顽固的低血糖症。

3.其他药物(见病因分类)：这些药物对糖尿病者或伴有肝肾功能不全的非糖

尿病者，单独应用或与磺脲类同时应用均可引发低血糖症。可能机理有：①降低

了磺晚类与血浆蛋白结合、降低其在肝脏降解或从肾脏排泄。②增强胰岛素作用。

③促进胰岛B细胞释放胰岛素(如交感神经抑制剂、血管紧张素转换酶抑制剂)。

④阿司匹林抑制前列腺素合成，后者有抑制胰岛素分泌作用。⑤普萘洛尔及其他

β-受体阻滞剂可掩盖心动过速、心悸、焦虑等症状，使低血糖症不易察觉。普

萘洛尔诱发的低血糖症可见于心肌梗死、胃大部切除术后、血液透析的肾衰竭患

者及糖尿病伴其他心脏病者，机理可能是抑制胰高糖素释放，减少糖原异生或分

解，延长或加强胰岛素作用。药物性低血糖症诊断主要依靠病史及血糖监测，排

除器质性低血糖症，治疗效果观察(停用可疑药)等。

严重持久低血糖症常以脑功能障碍为主，常误诊为癫痫、精神分裂症、脑血

管痉挛、脑血管意外、偏瘫、痴呆、癔症等，应注意血糖监测。

二、功能性(反应性、餐后)低血糖症

(一)原因不明性自发性功能性低血糖症

此组低血糖症临床最常见(约占70%)，病因不明，多见于有神经质的中年女

性，可能与植物神经功能紊乱，迷走神经兴奋性偏高有关。低血糖常于餐后2-4h

发作，症状轻，以交感神经受刺激及肾上腺素分泌过多症为主，脑神经缺糖症

状少见。每次发作持续时间15-20min，多自行恢复或稍进食即缓解。为预防发

作常加餐，故患者多肥胖。病史长，但症状无进行性加重。空腹血糖正常，发作

时血糖很少<2.24mmol/L，糖耐量正常或在2-4h呈反应性低血糖。低血糖发作

时(血糖<1.67mmol/L时)胰岛素分泌停止。胰岛素释放指数<0.3，修正指数低于

50μU/mg。本症须与轻型胰岛素瘤鉴别。

(二)滋养性低血糖症

见于胃大部切除术、胃肠吻合术、伴有或不伴有迷走神经切断术的幽门成形

术患者，进食后食物迅速进人小肠，导致食物快速吸收，尤其进食含糖流汁后

30-60min血糖达11.1-16.65mmol/LL(200-300mg/dl)，刺激胰岛素大量分泌导

致血糖下降，于餐后2-4h降至2.78mmol/L(50mg/dl)以下，出现以肾上腺素分

泌过多的症状。本症有胃肠手术史。餐后高血糖所致的高胰岛素血症。糖耐量空

腹血糖正常，高峰迅即出现且高于正常，2-3h出现低血糖反应。

(三)早期2型糖尿病性低血糖症

患者多肥胖，餐后刺激胰岛素释放延迟，血糖升高时才使胰岛素过量释放，

导致低血糖发作。多于餐后3-5h发作。空腹血糖正常，糖耐量试验呈糖尿病曲

线，于服糖后3-5h血糖下降至2.50mmol/L(45mg/dl)以下，出现晚期低血糖

反应。

鉴别诊断：

一、病史

1.糖尿病患者应用胰岛素和口服降血糖药治疗过程中出现低血糖反应，临床

最常见，症状轻重与药物剂量或病情轻重有关，合并有植物神经损害者可无交感

神经受刺激表现，常以低血糖脑病为主要表现。但有特殊病史可供鉴别。

2.非糖尿病者中以功能性(餐后、反应性)低血糖最常见，低血糖症发作病史

可较长，但症状轻、持续时间短，常在餐后2-4h发作，虽多次发作但无进行性

加重，无昏迷病史。部分患者有胃肠手术史。如低血糖症病史较久，进行性加重，

常在空腹期或运动后发作，以脑功能障碍为主，多为器质性低血糖症。胰岛素瘤

是器质性低血糖症中最常见病因。

应详细询问有无肝病史、内分泌疾病史、饮食情况及饮酒史、慢性消耗性病

史(肿瘤、结核史、长期发热等)、胃肠疾病及手术史等。

二、体格检查

详细的体格检查是病因诊断的又一主要线索。体态较胖的中年女性应注意功

能性低血糖症。如为向心脏肥胖伴多毛、痤疮、紫纹应考虑皮质醇增多症。如体

态消瘦、皮肤素减少、毛发脱落、性腺及房萎缩常提示垂体功能低下;如体

态消瘦、素加深、低血压等又提示阿狄森病的可能。黏液性水肿体征提示甲状

腺功能减退的存在。肢端肥大症外貌提示垂体生长激素瘤的存在。阵发性或持续

性高血压伴阵发性加剧应除外嗜铬细胞瘤的存在。皮肤、淋巴结、胸腹部检查对

肝源性低血糖、胰腺内或外肿瘤等的诊断常提供重要依据。

三、实验室检查

(一)血糖测定(血浆真糖)

多次测定空腹或发作时血糖<2.7mmol/L(50mg/dl)。

(二)口服糖耐量试验(OGTT)

各种低血糖症有不同的耐量曲线，其中常见者的特点见表9-4?---1

表9—4—且各种低血糖症糖耐量试验曲线特点

低血糖症空腹血糖血糖高峰曲线下降情况

功能性低血糖症正常正常服糖后2-3h有低血糖反应

滋养性低血糖症正常较高服糖后Zh左右有低血糖反应

胰岛素瘤颇低颇低服糖后2h仍颇低

肝源性低血糖症较低或颇低高服糖后2h仍较高

2型糖尿病早期高高服糖后Zh仍高，至3-sh可出现低血糖反应

胰岛素瘤多数为典型低扁平曲线，服糖后lh呈早期低血糖症者对本病诊断

有助。但部分本病患者曲线属正常型或耐量减退型，这可能与胰岛素瘤分泌胰

岛素的自主程度、分泌胰岛素的量、瘤外正常胰岛B细胞功能受抑制的程度有

关。因此在OGIT同时应测定血浆胰岛素及C肽(称胰岛素释放试验).

(三)血浆胰岛素测定(放免法)

正常空腹静脉血浆胰岛素浓度在5一20mU/L，很少超过30mU/L。胰岛素

瘤患者胰岛素分泌呈自主性，其浓度常高于正常，可达160mU/L。高胰岛素血

症也见于肥胖症、2型糖尿病早期(肥胖者)肢端肥大症、皮质醇增多症、妊娠后

期等，故血糖及胰岛素须同时采血反复测定才有助鉴别。

(四)C肽测定

正常人空腹血清C肽为(①0.4+0.2)nmol/L,24h尿C肽为(36+4)μg、胰岛

素瘤者高于正常。

(五)刺激试验

1.口服75g葡萄糖(或25g静脉注射)后作胰岛素释放试验(与OGTT同时做)，

各次取血后同时测血糖及胰岛素，胰岛素瘤患者血糖呈低扁平曲线而胰岛素曲线

相对较高，且高峰>V50mU/mU/L，分析结果时应除外早期2型糖尿病及肝病。

2.甲磺丁脲(D860)试验：口服D8602g(同时服NaHCO32g)前后，每30min

采血测血糖及胰岛素，如血浆胰岛素明显升高而同时血糖明显下降达下列标准时

有助于胰岛素瘤诊断：①血糖下降>基础值的65%，或降至<1.7mmol/L

(30mg/dl);②血糖降至<2.2mmol/L(40mg/dl)，持续3h以上而不能自行恢复者，

但如有神经缺糖症状出现时应立即终止此试验;③血浆胰岛素上升达60-130mU/

L，或高峰值>120mmol/L。也可用静脉注射D860/g(5%20ml)2min内推注完毕，

于注射前及注射后5、20、30、60、90、120及180min取血测血糖及胰岛素，

胰岛素瘤者胰岛素高峰见于5-10min(比口服法早20一30min)，峰值>120一

150mU/L，余指标同口服法。本试验对有肝病者、营养不良者及对D860过敏者

不用。

3.胰高糖素试验：胰高糖素1mg静脉注射，5-10min血浆胰岛素>150mU/L

支持胰岛素瘤诊断。糖原累积症及严重慢性肝病患者糖原贮备不足的低血糖症者

无此反应。正常人及部分糖尿病者有时有假阳性反应。但多数<100mU/L。胰高糖

素1mg静脉注射(空腹6-8h后，)正常人45min血糖达高峰，2h恢复正常，

糖原累积症患者血糖不上升或上升很少。

4.亮氨酸试验：静脉注射亮氨酸150mg，血糖下降l.4mmlo/L(25mg/dl)

以上，提示胰岛素瘤。口服L-亮氨酸200mg/kg，于口服前后10、20、30、40、

50、60min分别测血糖及胰岛素，服药后的30-45min血糖下降至<2.78

mmol/L(50mg/d),胰岛素>40mU/L为阳性，支持胰岛素瘤诊断。

(六)禁食试验

空腹及发时血糖>2.78mmol/L又疑有胰岛素瘤者做本试验。一般禁食24h

约85%的胰岛素瘤者有低血糖发作，禁食48h95%有低血糖发作，另5%需禁食72h。

禁食期间每4h测定血糖、胰岛素、C肽一次。血糖<2.78mmol/L每小时测定一

次，直至血糖<2.2mmol/L(40mg/dl)伴有神经缺糖症状出现，于采血后(测定血

糖、胰岛素、C肽)即刻给予葡萄糖静脉注射以终止试验。正常人随禁食时间的

延长，胰岛素及C肽水平逐渐降低。如血糖<2.2mmol/L伴神经缺糖症出现时，

胰岛素及C肽水平较高可诊断为胰岛素瘤。以往认为禁食72h无低血糖发作可

除外胰岛素瘤，目前已有例外。有时于最后2h增加运动以激发低血糖发作，但

此时已禁食2-3d，患者已无力运动。对于高龄及伴有心血管病者更应慎重。禁

食期间主要靠糖异生维持血糖稳定，应多饮水，预防高黏高脂血症及其并发症。

有肝病及垂体一肾上腺皮质功能低下时，禁食也可导致低血糖症发作，应注意鉴

别。

(七)胰岛素释放指数

于禁食24h以上后取血测定血清胰岛素(免疫法，IRI)及血糖(G)计算其比值

IRI/G>0.4(正常<0.3)支持胰岛素瘤诊断。修正的胰岛素释放指数：

IRI(μu/ml)×100/G-30mg/dl≥85μU/mg支持胰岛素瘤诊断(正常≤50μU/

mg)。G-30是因为当血糖达1.67mmol/L(30mg/dl)时胰岛素分泌暂时停止。仍

有20%的假阴性率。

(八)C肽抑制(胰岛素耐量)试验

胰岛素0.1U/kg(体重)静脉滴注共60min(空腹血糖>2.78mmol/L)试验过程

中如出现低血糖反应则随时终止试验。正常人血糖降至2.2mmol/L(40mgdl)以

下，C肽也降至1.2μg/L(3ng/ml)以下。胰岛素瘤患者只有血糖下降而C肽仍

维持在3μg(ng/rnl)的较高水平。用磺脲类引起的低血糖症患者C肽也不受抑

制，注意鉴别。

(九)胰岛素原和胰岛素原类似物(BKRA)测定

正常人空腹血清胰岛素原及BKRA值0.05-0.4μg/L(0.05-0.4ng/rnl)，不

超过所测胰岛素浓度的25%，而90%的胰岛素瘤患者超过此值。胰岛素(IRI)同

PLC间的比例是目前诊断胰岛素瘤最特异的一种化验。

(十)肝功能、肾功能、有关内分泌腺功能检测

对于肝源性、性、内分泌性低血糖症诊断有助。血钙磷、碱性磷酸酶、

尿钙磷检测对MEN-I型伴有胰岛素瘤的诊断有助。肿瘤标志物的检测对胰(岛)

外肿瘤性低血糖症的诊断有助。

(十一)有关遗传性酶系异常的化验

1.糖原累积症中Ⅰ、Ⅲ、Ⅵ、Ⅸ型伴发低血糖症：①胰高糖素0.5-1mg肌注

后，除皿型(脱枝酶缺乏)于高糖饮食后有升糖反应外余反应均较差或无反应。②

肝活检及各种相应的酶测定有阳性发现。③界限糊精试验肝、肌肉、红细胞、白

细胞中有界限糊精存在(皿型)。

2.其他酶缺乏有关检验见鉴别诊断内容。

四、器械检查

(一)无创性检查

如B型超声、CT、MRI、ECT、X线拍片及胃肠造影等有助于肿瘤定位诊断。

(二)有创性检查

胰岛素瘤定位诊断困难时选用下列检查：

1、腹腔动脉和胰动脉造影：胰岛素瘤血运丰富，血管造影可显示瘤直

径>0.5cm的肿瘤，阳性率80%。借此可显示肿瘤数目、大小、位置。

2.经皮、经肝门静脉穿刺插管(PTPC)，从胰、脾、门静脉分段取血测定胰岛

素(放免法测定，IRI)。胰体尾部的静脉血回流到脾静脉，头钩部静脉血回流到

门静脉或肠系膜上静脉。如胰腺内存在胰岛素瘤，回流的静脉血内应有大量胰岛

素(IRI)，距肿瘤部位越近胰岛素的含量越高，越远因血流的稀释胰岛素含量越

低。在X线监视下，经皮经肝穿刺将导管用导丝引人牌静脉并达牌门，然后缓慢

后退，每退Icm抽血一次，退至与肠系膜上静脉汇合处，改变导管方向插人肠系

膜上静脉，再边退边逐段抽血，最后退至门静脉主干取血。测定各段血标本的胰

岛素含量，画出曲线，峰值所在部位即可能是胰岛素瘤的部位。北京协和医院对

52例胰岛素瘤采用PTPC进行了定位，其中5例因脾、门静脉血胰岛素含量不高

又无峰值否定本病诊断，47例有不同类型的峰值，手术证实肿瘤与峰值部位相

符者40例。胰岛增生者门牌静脉血胰岛素含量普遍增高而无峰值。

3.经动脉钙刺激肝静脉取血(ASVS)测定胰岛素：于选择性腹腔动脉造影后，

可行胃十二指肠动脉、肠系膜上动脉和牌动脉插管注射葡萄糖酸钙(Ca2+1mg/kg)

于注射后30、60、120S时从肝静脉取血测胰岛素，一般到2min时胰岛素含量

已开始下降，胰岛素瘤患者血清胰岛素含量仍明显增高。本法创伤较PTPC小，

且阳性率高。临床上常采用葡萄糖酸钙静脉滴注刺激胰岛素释放试验，每千克体

重10mg，静脉滴注2h，或每千克体重2mg于1rnin内静脉注射(快速刺激法)，

可使血浆胰岛素(放免法，IRI)明显上升，正常人上升约1倍(从11mu/L+1

mU/L-18mU/L+2mU/L)，胰岛素瘤患者上升8-10倍(从36mU/L+6mU/mU/L-312

mU/L+67mU/L)。钙剂静滴后血糖可稍降低，尤其快速法影响不大。