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漯河市人民政府文件

漯政„2000‟74号

漯河市人民政府关于印发漯河市城镇职工基

本医疗保险暂行规定的通知

各县、区人民政府，市政府各部门，直属及驻漯各单位：

《漯河市城镇职工基本医疗保险暂行规定》已经省人民政府

批准，现印发给你们，望遵照执行。

漯河市人民政府

二○○○年七月三十一日

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漯河市城镇职工基本医疗保险暂行规定

第一章总则

第一条为了保险城镇职工的基本医疗，完善社会保障体系，

根据《国务院关于建立城城镇职工基本医疗保险制度的决定》(国

发„1998‟44号)和《河南省人民政府关于印发河南省建立城镇职

工基本医疗保险制度实施意见的通知》(豫政„1999‟38号)精神，

结合我市实际，制定本暂行规定。

第二条建立城锁职工基本医疗保险制度的原则：

(一)基本医疗保险的筹资与保障水平应同我市经济承受能力

和社会发展水平相适应；

(二)城镇所有用人单位及其职工均应参加基本医疗保险，实

行属地管理；

(三)基本医疗保险费由用人单位和职工共同负担；

(四)基本医疗保险基金实行社会统筹和个人帐户相结合；

(五)基本医疗保险统筹基金以收定支，收支半衡。

第三条本市行政区域内的所有城镇用人单位及其职工均应

参加全市统一的基本医疗保险，包括企业(围有企业、集体企业、

外商投资企业、私营企业、股份制企业等)、机关、事业单位、社

会团体、民办非企业单位等(以下统称用人单位)及其职工，上述

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用人单位中符合国家规定的退休退职人员和领取失业保险金的失

业人员，也应参加基本医疗保险。城镇个体经济组织业主及其从

业人员逐步纳入基本医疗保险范围。

乡镇企业及职工暂缓参加。

第四条基本医疗保险由市、县劳动保险行政部门统一管理。

市、县人民政府运用法律、行政．经济等手段强制实施。

第二章管理机构和职责

第五条各级劳动保障行政部门是本辖区职工基本医疗保险

工作的行政主管部门。其主要职责是：

(一)贯彻落实国家、省城镇职工基本医疗保险的有关政策，

负责拟定本市基本医疗保险的发展规划和政策规定；

(二)监督检查基本医疗保险政策、制度的执行情况；

(三)对定点医疗机构、定点零售药店进行资格审定，实施监

督检查和年度资格审验；

(四)对医疗保险经办机构实施行政管理和政策指导；

(五)协调医疗保障工作中各部门的关系，调解医疗保险事务

中的有关争议。

第六条各级劳动保障行政部门所属的医疗保险经办机构具

体负责本辖区基本医疗保险业务，主要职责是：

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(一)负责基本医疗保险基金的筹集、管理和支付；

(二)编制基本医疗保险基金预、决算；

(三)负责确定定点医疗机构和定点零售药店，并与之签订医

疗保险服务合同．明确双方的责任、权利和义务；

(四)按照合同规定对定点医疗机构和定点零售药店的收费情

况和服务质量进行监督检查；

(五)负责公务员医疗补助办法的实施和离休干部、老红军医

疗保障工作；

(六)负责组织实施补充医疗保险工作；

(七)承担职工基本医疗保险政策的咨询和基金使用情况的查

询业务。

第三章基金的筹集

第七条基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同缴纳：

用人单位的缴费率为本单位职工上年度工资总额的6％；职工个人

缴费率为本人工资收入的2％。随着经济的发展和职工工资收入的

提高，可适当调整单位及职工缴费率。

用人单位职工工资总额和职工个人工资收入按国家统计局的

有关规定执行。

退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。

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第八条职工年工资收入高于本市上年度职工平均工资300%

的，按300％基数缴纳；低于本市上年度职工平均工资60%的，按

60％为基数缴纳。

第九条新建单位和个人缴费以本市上年度职工平均工资为

基数缴纳。

第十条国有企业下岗职工的基本医疗保险费(包括单位缴

费和个人缴费)．由再就业服务中心按照本市上年度职工平均工资

的60％为基数缴纳。

第十一条领取失业保险金的失业人员的基本医疗保险费

(包括单位缴费和个人缴费)，以本市上年度职工平均工资的60%

为基数，由失业保险经办机构从失业保险基金中划转给医疗保险

经办机构。

第十二条用人单位破产时，必须先缴足退休人员以后10年

的基本医疗保险费(退休人员的医疗保险费按本市上年度退休人

员的人均医疗费水平确定)，资金从破产资产变现中一次性清缴，

其退休人员可继续享受基本医疗保险待遇。

第十三条用人单位发生解散、撤销、合并、转让、租赁，

承包时，接收或继续经营者必须承担原用人单位及其职工的医疗

保险责任。用人单位解散、撤销后无接收单位的．按用人单位破

产时的办法处理。

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第十四条为保证基本医疗保险基金的正常运行，参保人员

从单位缴纳基本医疗保险费的下月起享受基本医疗保险待遇。

第十五条基本医疗保险费的列支渠道：

(一)国家机关、财政全额拨款的事业单位，在预算内资金中

列支；

(二)其它事业单位从事业收入或经营收入中列支；

(三)企业和企业化管理的事业单位．从职工福利费和劳保费

中列支。

第十六条用人单位及职工个人的基本医疗保险费由用人单

位按月统一申报、统一缴纳。职工个人应缴纳的基本医疗保险费

由用人单位从职工个人工资收入中代扣代缴。基本医疗保险费由

用人单位到医疗保险经办机构缴纳或由医疗保险经办机构委托银

行代扣代缴。

第十七条用人单位必须按时足额缴纳基本医疗保险费。未

及时足额缴纳基本医疗保险费的，从停缴的当月起，其参保人员

所发生的医疗费用，统筹基金不予支付。

第十八条用人单位每月向职工公布单位及个人基本医疗保

险费缴纳情况，接受职工监督。

第四章统筹基金和个人帐户

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第十九条用人单位和职工个人缴纳的基本医疗保险费构成

基本医疗保险基金，基本医疗保险基金分为统筹基金和个人帐户。

职工个人缴纳的基本医疗保险费全额计入个人帐户，用人单位缴

纳的基本医疗保险费的一部分按下例比例计人个人帐户：

(一)45岁以下的职工按本人缴费工资的0.9％划人；

(二)45岁以上(含45岁)职工按本人缴费工资的1.4％划人；

(三)退休人员按本单位职工月平均缴费工资总额的3.4％划

入。

剩余部分作为统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理和支

付。

第二十条医疗保险经办机构为参加基本医疗保险的职工建

立个人帐户，经批准的困难企业职工可以暂缓设立个人帐户，待

情况好转后补办个人帐户。个人帐户使用医疗保险IC卡，通机网

络系统管理。

第二十一条统筹基金和个人帐户的支付范围划分为：统筹

基金主要用于支付住院医疗费用，个人帐户主要用于支付门诊医

疗费用。统筹基金和个人帐户分别核算，不得相互挤占挪用。

第二十二条参保人员个人帐户的本金和利息归个人所有，

可以结转和继承，但不得提取现金和挪作他用。

第二十三条参保人员工作单位变动时，个人帐户余额可随

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同转移。不具备转移条件的，可一次性发给本人。

参保人员死亡后，基本医疗保险关系终止．其个人帐户余额

一次性转给合法继承人。没有合法继承人的，个人帐户资金转人

统筹基金。

第五章基本医疗保险待遇

第二十四条参保人员在定点医疗机构发生的门诊医疗费由

个人帐户支付，个人帐户资金用完后由个人自负。对符合规定的

慢性病的门诊费用，可从统筹基金中适当解决(具体办法另定)。

第二十五条参保人员在定点医疗机构发生的符合规定的住

院医疗费，起付标准以下的费用由个人承担。起付标准以上最高

支付限额以下的费用主要由统筹基金支付，职工个人也要负担一

定比例。

(一)起付标准以本市上年度职工平均工资为基数计算，按不

同类别定点医疗机构划分：一类医疗机构5％，二类医疗机构10％，

三类医疗机构15％。

参保人员在本年度内住院达两次以上，从第二次起，起付标

准降低为第一次的60％。

(二)起付标准以上，最高支付限额以下的医疗费用，在职职

工按下列比例支付：

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起付标准至10000元至最高支付限额部分。个人自付25％，

统筹基金支付75％。

10000元至最高支付限额部分。个人自付20％，统筹基金支

付80％。

在二类(不含二类)以上医院就诊，个人自负比例各项增加5

个白分点。

退休人员医疗费进入统筹基金支付段时，个人支付比例按在

职职工支付比例相应档次减少5个百分点。

(三)统筹基金最高支付额为本市上年度职工平均工资的4倍。

超过最高支付限额的医疗费用，统筹基金不再支付，可通过建立

超封顶线补充医疗保险等办法解决(具体办法另定)。

(四)统筹基金的起付标准和最高支付限额每年由劳动保障行

政部门公布。

第二十六条职工住院进行规定的特殊检查和诊疗所发生的

费用，个人应先负担20％．使用《基本医疗保险药品目录》中“乙

类”药品所发生的费用，个人先负担10％，然后再由统筹基金按

规定的比例支付。

第二十七条基本医疗保险规定不予支付费用的诊疗项目和

《基本医疗保险药品目录》以外的药品，其费用由个人自付。

第二十八条下列情况不属于基本医疗保险范围，按原有关

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规定处理：

(一)出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用；

(二)因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用；

(三)因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自残等发生的医疗费

用。

第六章基金管理与监督

第二十九条基本医疗保障基金实行收支两条线，纳入社会

医疗保险财政专户管理，专款专用，不得挤占、挪用。

医疗保险经办机构的事业经费由各级财政预算解决。

第三十条基本医疗保险基金的银行计息办法：

(一)当年筹集的部分，按活期存款利息计息；

(二)上年结转的基金本息，按三个月期整存整取银行存款利

息计息；

(三)存人社会保障财政专户的沉淀资金，比照3年期零存整

取储蓄存款利息计息，并不低于该档利率水平。

统筹基金的利息并入统筹基金；个人帐户的利息并入个人帐。

第三十一条劳动保障和财政部门应加强对基本医疗保险基

金的监督管理。

审计部门应定期对基本医疗保险基金收支情况进行审计。

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第三十二条建立统筹基金超支预警制度。当统筹基金达到

警戒线时，医疗保险经办机构应及时报告劳动保障行政部门和财

政部门，劳动保障行政部门要立即向同级人民政府报告，同级人

民政府应采取包括调整政策在内的各种有效措施予以解决。

第三十三条设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗

机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督委员会，

加强对基本医疗保险基金的社会监督。

第七章医疗费用的结算

第三十四条参保人员在定点医疗机构和定点零售药店使用

个人帐户支付的医药费用以医疗保险IC卡记帐。医疗保险经办机

构按个人帐户实际发生的医疗费用与定点医疗机构、定点零售药

店结算。

第三十五条参保人员在定点医疗机构住院发生的医疗费

用，应由个人自付的部分由本人与定点医疗机构结算；由统筹基

金支付的部分出医疗保险经办机构定期与定点医疗机构结算(具

体办法另定)。

第三十六条参保人员因公出差、探亲期间、急诊或经批准

在非定点医疗机构治疗的医疗费用，先由个人或用人单位垫付。

符合基本医疗保险规定的，由个人自付一定比例后，再按基本医

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疗保险有关规定报销。

第三十七条异地安置、长期异地居住的参保退休人员，其

门诊和住院医疗费用实行年度定额包干管理。

长期派驻外地工作的参保人员其医疗费用按有关规定执行

(具体办法另定)。

第八章医疗服务管理

第二十八条基本医疗保险实行定点医疗机构和定点零售药

店管理。参保人受可到定点医疗机构就睡、购药，也可持外配处

方到定点零俘药店购药。

第三十九条用人单位、定点医疗机构和定点零售药店一般

应设立基本医疗保险管理机构或配备专(兼)职工作人员，承办基

本医疗保险的医疗服务业务，并建立健全内部各项管理制度，认

真执行基本医疗保险政策和规定。

第四十条定点医疗机构和定点零售药店应配备医疗保险计

算机管理系统终端，与医疗保险经办机构联网运行。

第四十一条卫生部门和药品监督管理部门应积极推进医药

卫生体制改革，建立医药分开核算、分别管理制度；加强医疗机

构和药店的内部管理，规范医药服务行为，减员增效，降低医药

成本、提高医药服务人员的素质和服务质量；合理提高医疗技术

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劳务价格；积极发展社区卫生服务，优化医疗卫生资源配置，方

便职工就医。

第四十二条成立漯河市城镇职工基本医疗保险专家委员

会，下设办公窜，办公室没在劳动保障行政部门，负责提出职工

基本医疗保险事务中有关医疗争议的处理建议。

第九章奖励与处罚

第四十三条对基本医疗保险工作成绩显著的定点医疗机

构、定点零售药店、用人单位和工作人员，给予表彰奖励。

第四十四条用人单位和职工不按规定缴纳基本医疗保险费

的，由劳动保障行政部门责令限期改正，并依国务院《社会保险

费征缴暂行条例》规定给予处罚。

第四十五条定点医疗机构、定点零售药店违反基本医疗保

险有关规定的，劳动保障行政部门可视不同情况，责令其限期改

正，通报批评，直至取消定点资格。

第四十六条参保人员弄虚作假，向他人转借医疗保险证件，

涂改处方和费用单据，虚报冒领医疗费用的，除追回不合理费用

外，给予处罚、通报批评，情节严重的，暂停享受基本医疗保险

待遇。

第四十七条基本医疗保险经办人员滥用职权，玩忽职守，

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造成基本医疗保险基金流失的，视情节轻重，给予批评教育或行

政处分；触犯刑律的，移交司法机关追究其刑事责任。

第四十八条对任何单位和个人挪用基本医疗保险基金的，

除责令限期如数归还，没收非法所得外，并视情节轻重，追究主

管领导和直接责任人的责任；触犯刑律的，移交司法机关追究其

刑事责任。

第十章附则

笫四十九条有条件的企业在参加基本医疗保险的基础上，

可为其职工建立企业补充医疗保险(具体办法另定)。

第五十条离休人员、老红军、二等乙级以上革命伤残军人

医疗待遇不变。医疗费用按原资金渠道解决，交由医疗保险经办

机构单独列帐管理，不足部分由同级人民政府帮助解决。管理办

法按省有关规定另行制定。

第五十一条国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享

受国家规定的医疗补助政策，具体办法依据国家、省有关规定另

行制定。

第五十二条大、中专院校在校学生的医疗待遇不变，资金

来源及管理办法仍执行原规定。

第五十三条因工(公)负伤的医疗费用和女职工生育韵医疗

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费用，按现行有关规定执行。

第五十四条对突发性、流行性疾病和自然灾害等不可抗拒

因素造成的急、危、重病人的救治所发生的医疗费用，由同级人

民政府解决。

第五十五条卫生、财政、物价、药品监督管理等部门应配

合劳动保障行政部门做好基本医疗保险工作。

第五十六条本规定实施前，已参加市医疗保险的试点单位

职工个人帐户余额，可结转使用。

第五十七条市劳动保障行政部门负责制订与本规定配套的

实施细则及有关办法。

第五十八条本规定由市人民政府负责解释。

第五十九条本规定自发布之日起实施，原《暂行规定》同

时废止。

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