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腹痛问诊

2022-04-17 09:42:43 • 来源：[db:来源]

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2022年4月16日发(作者：肠癌)

腹痛问诊：

1.检查者介绍自己

2.检查者询问病者姓名、年龄、职业；

3.询问主要症状（上腹疼痛）

4.询问主要症状出现时间（半月）

5.询问主要症状出现的原因或诱因（工作劳累）；

6.询问疼痛的部位、性质、程度、时间（持续性钝痛、可以忍受）

（上腹部疼痛伴放射痛——心肌梗死；中腹疼痛——胃病、腹主动脉瘤、急性胃扩张；

右下腹痛——阑尾炎；右上腹——肝胆疾病；左下腹——胰腺炎；左上腹——脾破裂；）

7.询问有无放射痛（右后背）

8.询问既往发作情况，加重或缓解因素（夜间、空腹；食辛辣热饮，重按，心情不佳）

主诉提问

9.询问有无反酸、嗳气、嘈杂、腹胀、恶心、呕吐、泄泻（反酸）

10.询问有无腰骶部疼痛、尿频尿急尿痛、血尿—肾破裂、肾梗死、肾结石、急性肾盂肾炎

11.询问有无心慌胸闷、放射痛、气急、呼吸困难（无）——心肌梗死、心绞痛

12.询问有无暴饮暴食、放射背部疼痛（无）——胰腺炎

13.询问有无胃口差，近期体重减轻，腹部肿块、黑便（无）——胃癌

14.询问有无呕吐、腹胀、便闭——急性肠梗阻；

15.询问有无排出蛔虫史、钻顶样疼痛——胆道蛔虫病；

16.育龄妇女停经史、不规则流血或休克——异位妊娠破裂

17.女性下腹部肿块，突发下腹剧痛，肿块显著压痛——卵巢肿瘤蒂扭转

18.下腹痛于月经初发生，月经中减轻——痛经、子宫内膜异位；

19.产后或流产后或月经中发热、白带多、子宫及两侧有压痛——急性盆腔炎

20.月经2-3周，下腹碰撞或剧烈运动后疼痛伴休克——卵巢破裂

伴随症状

15.询问怕冷怕热、吸热饮或冷饮、发热恶寒、汗出、头晕、乏力、口苦口干、腰酸耳鸣

胃口、二便、睡眠情况

刻下：中医十问

16.诊疗经过（既往检查、诊断、治疗、用药等）

17.既往史，过去史，过敏史，个人史，家族史、手术外伤史、输血史、疫水疫地接触史、

烟酒及月经史（高血压）；

诊疗经过及既往情况

21.初步中医病名诊断：腹痛；

22.中医证型诊断：寒实腹痛；

23.西医病名诊断：急性胃炎

24.中医诊疗治则：温中散寒止痛；

25.中医治疗方名：良附丸合附子理中丸；

26.西医治疗原则：抑制胃酸的药如法莫替丁、奥美拉唑等，有Hp感染进行三联疗法

27.下一步检查：胃镜包括Hp检查、下腹平片、子宫附件彩超；

体格检查：

1.洗手、暖手；

2.看病人神志、体型发育、面等情况；

3.生命体征：体温、心率、呼吸、血压；

4.全身皮肤粘膜检查（无异常）；

必做项目

5.眼睛：球结膜、睑结膜、巩膜（无）；

6.口唇：颜（苍白）

7.浅表淋巴结触诊（左锁骨淋巴结为肿大）

8.肺部、背部听诊（手法、正常）；

9.心脏听诊（手法、心界不大）；

10.腹部全做+喜温喜按（无压痛、肝脾不大）；

腹部视诊：外形、呼吸运动、腹壁（静脉、皮肤、脐、疝、胃肠型、蠕动波、上腹部搏动）

——腹部肿块、泻泄、痢疾、结肠癌

腹部听诊：肠鸣音、振水音、血管杂音——肠穿孔、腹膜炎、肠梗阻、腹水

腹部触诊：腹壁紧张度、压痛、反跳痛、腹部包块——肠穿孔、腹膜炎、肠梗阻、腹部肿瘤

（腹部触诊、肝脾触诊、胆囊触诊（墨菲氏征）、麦氏点、季肋点、上输尿管点压

痛、中输尿管点压痛；

腹部叩诊-逆时针叩诊、肝上下界、肝区叩击痛、移动性浊音

11.四肢：爪甲颜（苍白、黄染）、肝掌及蜘蛛痣双下肢压迹；

全身体格检查

12.舌象（舌质、舌苔、舌体、舌下络脉）；

13.脉象（脉率，脉律，脉象）；

14.医德（人文关怀、暖手、搀扶、动作轻柔）

重点：舌脉

腹痛理法方药：

证型（实证）

舌脉

治则

方药名

中药

寒实腹痛

舌淡红，苔薄

白，脉弦紧

温中散寒止痛

良附丸合附子

理中丸

食积腹痛气滞腹痛实热腹痛

舌红苔黄腻，脉

沉实有力

泻热通腑

苔厚腻，脉滑实苔薄白，脉弦

消食导滞

轻症保和丸

重症枳实导滞丸

疏肝解郁，

理气止痛

柴胡疏肝散汤大承气汤

厚朴、枳实、大

黄、芒硝

高良姜、香附、山楂、神曲、莱柴胡、香附、

吴茱萸、干姜、菔子、半夏、陈川芎、白芍、

陈皮皮；大黄、枳实陈皮、枳壳

证型

舌脉

治则

方药名

中药

瘀血腹痛

舌质紫暗或有瘀

斑，脉涩

活血化瘀，通络止

痛

少腹逐瘀汤

虫扰腹痛虚寒腹痛

脐周腹痛，时作时止舌淡苔白，脉细无力

驱除蛔虫，

调理脾胃

乌梅丸、化虫丸

温中补虚，缓急止痛

小建中汤

当归、赤芍、川芎、乌梅、川椒、黄连、桂枝、白芍、生姜、大枣

蒲黄、五灵脂、延黄柏、干姜、桂枝、

胡索附子

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